嗜血细胞综合征诊治中国专家共识讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,嗜血细胞综合征诊治中国专家共识,嗜血细胞综合征，又称为嗜血细胞性,淋巴组织细胞,增多症。,是一类由原发或继发性,免疫异常,导致的,过度炎症反应,综合征。,主要由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞系统异常激活、增殖，,分泌大量炎性细胞,而引起的一系列炎症反应。,临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现嗜血现象为主要特征。,一、定义,二、发病机理,由于触发因素不同，分为“原发性”和“继发性”两大类,1.,原发性：一种常染色体或性染色体隐性遗传病。,2.,继发性：由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统活化机制所引起的一种反应性疾病。,三、分类,1.感染相关HLH：是继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等。,2.恶性肿瘤相关HLH：恶性肿瘤容易罹患HLH，主要是血液系统肿瘤，少数实体肿瘤。,3.巨噬细胞活化综合征（MAS）：是HLH的另一种表现形式，目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。,4.其他类型的嗜血细胞在综合征：妊娠、药物、器官、造血干细胞移植和罕见的代谢性疾病也可诱发HLH。,继发性HLH分类,目前诊断标准由国际组织细胞协会,2004,年修订：,1.,分子诊断符合,HLH,：在目前已知的,HLH,相关致病基因，如,PRF1,、,UNC13D,、,STX11,、,STXBP2,、,Rab27a,、,LYST,、,SH2D1A,、,ITK,、,AP3,1,、,MAGT1,、,CD27,等发现病理性突变。,四、HLH诊断标准,2.,符合以下,8,条指标中的,5,条：,发热：体温大于,38.5,，持续大于,7,天；,脾大；,血细胞减少：,Hb90g/L,，,Plt100 10,9,/L,，,N 1.0 10,9,/L,且非骨髓造血功能减低所致；,高甘油三酯血症,3mmol/L,或高于同年龄,3,个标注差；低纤维蛋白原血症,1.5g/L,或低于同年龄的,3,个标准差；,在骨髓、肝脏或淋巴结里找到嗜血细胞；,血清铁蛋白升高,500ug/L,；,NK,细胞活性降低或缺如,sCD25,（可溶性白细胞介素,-2,受体）升高,HLH诊断标准,表现为神经和（或）精神症状：如易激惹、惊厥、癫痫、脑膜刺激征、意识改变、共济失调、偏瘫等；,CNS影像学异常：头颅MRI提示脑实质或脑膜异常改变；,脑脊液异常：细胞5个/ul和/或 蛋白质35g/L,当患者出现上诉一项或多项征象时，需考虑。,HLH中枢神经系统受累（CNS-HLH）,1.及时发现疑是HLH患者：当患者出现持续发热、血细胞减少、肝脾肿大或不明原因的严重肝功能受损时应当怀疑；在此基础上合并铁蛋白显著升高也具有强烈的提示意义；,2.根据HLH-2004诊断标准，完善与诊断相关的检查：如NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的功能学检查，穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等。其中sCD25 6400pg/ml可作为诊断标准之一。,3.筛查导致HLH的潜在疾病，确定HLH的类型。,HLH诊断程序,诱导治疗（,HLH-1994,方案详解）,初始治疗（,8,周）,Dex,：,10mg/m2.d2,周，,5mg/m2.d2,周，,2.5mg/m2.d2,周，,1.25mg/m2.d1,周，,1,周减停,VP-16,：,150mg/m2,，每周,2,次,2,周，每周,1,次,6,周,IT(MTX),：第,3-6,周每周,1,次，共,4,周,维持治疗（,9-52,周）：,CSA:5-6mg/kg.d,（维持谷浓度,200ng/L,）,Dex:,每,2,周用初治量冲击,3,天,VP-16:150mg/m,2,，每,2,周一次,04HLH,治疗方案：,与94方案基本一致，但,CSA,从第一天就开始,诱导治疗,(HLH-94,方案详解续,),HLH2004治疗方案,鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松：,年龄1岁，6mg/2mg（MTX/Dex）；,1-2岁，8mg/2mg（MTX/Dex）；,2-3岁，10mg/4mg（MTX/Dex）；,3岁，12mg/5mg（MTX/Dex）。,每周鞘内注射持续到中枢神经系统（临床和CSF指数）恢复正常至少1周后。,CNS-HLH治疗,初始治疗,2-3,周进行疗效评估，未能达部分应答及以上疗效患者建议尽早接受挽救治疗：,1.DEP,或,L-DEP,联合化疗方案：,DEP,方案是一种由脂质体多柔比星、,VP-16,和甲泼尼龙组成的联合化疗方案。,2.,混合免疫治疗方案：该方案由抗胸腺细胞球蛋白和,VP-16,组成。,挽救治疗,指征：,1.,持续,NK,细胞功能障碍；,2.,证实为家族性或遗传性疾病的患者；,3.,复发性或难治性,HLH,；,4.,中枢神经系统受累的,HLH,患者。,异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）,HLH,患者常合并感染和多脏器功能受累。支持治疗包括预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染、静脉补充免疫球蛋白和防范中性粒细胞减少症，维持血小板计数在,50 10,9,/L,以上，防止自发性出血，严密监测脏器储备功能，并给予对症支持治疗。,支持治疗,疗效评价主要指标包括,sCD25,、铁蛋白、血细胞计数、三酰甘油、嗜血现象、意识水平（有,CNS-HLH,患者）,1.,完全应答：上诉指标均恢复正常范围。,2.,部分应答：,2,项症状或实验室指标改善,25%,以上，个别指标达到以下标准：,sCD25,水平下降,1/3,以上；,铁蛋白和三酰甘油下降,25%,以上；,不输血情况下：中性粒细胞,0.5 10,9,/L,，需上升,100%,并,500 10,9,/L,并恢复正常；,ALT400u/L,者，需下降,50%,以上。,六、疗效评估,谢谢聆听,