第五十九章-骨与关节化脓性感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五十二章 骨与关节感染,第五十二章 骨与关节感染,目的,1熟悉,急性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的发病,机理、早期诊断,及治疗原则。,2了解,慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原,则。,3,了解,骨与关节结核早期诊断和治疗原则。,4,了解,髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗,原则及手术指征,。,5,了解,膝关节结核的临床表现、治疗原则。,目的1熟悉急性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的发病机理、早期诊,大纲,大纲,第一节化脓性骨髓炎,化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象,病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织,“骨髓炎”一词并不准确,炎症局限于骨髓部分很少见,第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象,一、病因（致病菌）,最常见,溶血性金黄色葡萄球菌,；,其次：乙型链球菌。,一、病因（致病菌）最常见溶血性金黄色葡萄球菌；,二、感染途径：,血源性骨髓炎,：其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼；,创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术后；,外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如,脓性指头炎引起指骨骨髓炎,，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。,二、感染途径：血源性骨髓炎：其他部位化脓性病灶中的细菌经血,第二节急性血源性骨髓炎,儿童多见，常有外伤史。,最多见于：,股骨下段和胫骨上段,，其次为肱骨与髂骨。,自然病程34周。,一、临床表现,第二节急性血源性骨髓炎儿童多见，常有外伤史。一、临床,（1）起病急骤，寒战、高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。,（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。,（1）起病急骤，寒战、高热至39以上，有明显的毒血症症状。,（3）数天后局部水肿，压痛更加明显已形成骨膜下脓肿。,（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。,（3）数天后局部水肿，压痛更加明显已形成骨膜下脓肿。,二、早期诊断诊断依据：,（1）急骤的高热与毒血症表现；,（2）局部皮温高，有局限性压痛，,肿胀并不明显,；,（3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；,（4）白细胞计数增高，中性粒90%；血培养可获致病菌；,（5）,局部分层穿刺：具有重要诊断价值，,涂片中发现大量脓细胞或细菌，即,可确诊,。,二、早期诊断诊断依据：（1）急骤的高热与毒血症表现；,（6）影像学表现,重要！,1）MRI：,具有早期诊断价值。,2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。,3）X线：,起病后14天内无异常发现,，因此对早期诊断无大帮助（对比，,股骨头坏死是2个月无,）。,4）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有,早期间接,帮助诊断价值。,（6）影像学表现重要！,第五十九章-骨与关节化脓性感染课件,三、鉴别诊断（了解）,1.蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状：相对轻；,部位：不常见于干骺端；,体征：局部炎性表现明显。,2.风湿病与化脓性关节炎。,3.骨肉瘤和尤文肉瘤可有肿瘤性发热。,但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有,曲张的血管,并可摸到肿块。,必要时活检。,三、鉴别诊断（了解）1.蜂窝织炎和深部脓肿,四、治疗,（1）药物,早期/联合/大剂量抗生素,特殊！,。,致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。,【重要表格】,四、治疗（1）药物早期/联合/大剂量抗生素特殊！。,（2）手术,1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。,2）时机：,宜早，最好在抗生素治疗后4872小时,仍不能控制症状时。,3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。,（2）手术1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨,（3）全身辅助：间断补给,少量新鲜血液,以增加患者抵抗力。,（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。,急性化脓性骨髓炎重要知识点,原创记忆口诀（汤以恒老师）,早期诊断选核磁，,明确病因需穿刺。,抗菌早多大剂量，,三天无效手术治。,（3）全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。,第三节慢性血源性骨髓炎,一、临床表现,（1）全身：不明显。,（2）局部：,骨失去原有形态，肢体增粗及变形。,皮肤菲薄色泽暗,，有瘢痕；稍有破损即引起,经久不愈溃疡,。,长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，,脓性分泌物，有时排出,死骨,。,（3）影像学：,早期：,虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,，并逐渐出现,硬化区,。,骨膜掀起并有,新生骨形成,。,死骨：,X线、CT片可显示。,第三节慢性血源性骨髓炎一、临床表现,第五十九章-骨与关节化脓性感染课件,二、诊断,病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。,X线可确诊。,CT在一般病例不需要，因,骨质浓白难以显示死骨者可作。,二、诊断病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。,三、治疗清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。,1.手术指征：有,死骨形成、有死腔及窦道流脓者。,2.手术禁忌证,重要！,（1）慢性骨髓炎急性发作抗生素治疗为主，,积脓时切开引流。,（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术取出死骨。,为什么？,过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为,相对性禁忌证。,三、治疗清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。1.手术指征：有,第四节化脓性关节炎,一、病因,致病菌最常见：,金黄色葡萄球菌,；其次为白色葡萄球菌等。,细菌进入关节内的途径：,血源性传播；,直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；,外伤性：开放性关节损伤；,医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。,第四节化脓性关节炎一、病因,二、临床表现及诊断,（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。,（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。,（3）浅表关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。,（4）关节腔内积液：,膝部最为明显,，可见髌上囊明显隆起，,浮髌试验可阳性。,深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。,二、临床表现及诊断（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤,（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。,（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。,寒战期,抽血培养可检出病原菌。,根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。,X线,表现出现较迟，,不能作为诊断依据。,（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。,三、治疗,（1）抗生素：同急性骨髓炎，,早期足量,全身使用。,（2）关节腔内注射抗生素：每天一次。,如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。,如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。,（3）关节腔灌洗适用于,表浅的大关节，如膝关节。,先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。,（4）关节切开引流适用,较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。,三、治疗（1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。,（5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主动运动。,（6）择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。,（7）关节镜下关节清理：切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。,（5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主,第五十九章-骨与关节化脓性感染课件,第五节骨与关节结核概论,一、病因,好发：,儿童与青少年,，30岁以下占80%，继发于肺或消化道结核。,好发部位：,脊柱,，约占50%，其次是,膝关节、髋关节,与肘关节。,第五节骨与关节结核概论一、病因,二、临床表现,1.全身：,低热,、乏力、,盗汗,、消瘦、食欲缺乏及贫血等；,儿童也有起病急骤，高热及毒血症状。,青少年起病前关节外伤史。,2.局部：,多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。,儿童常有“,夜啼,”。,髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。,二、临床表现1.全身：,补充：鹤膝,3.查体：浅表关节,肿胀、积液,，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈,梭形肿胀。,4.全关节结核发展的结果,“冷脓肿”或“寒性脓肿”,：,脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺,乏红、热,等急性炎性反应，故名。,脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓肢体瘫痪。,补充：鹤膝,5.脓肿向体表溃破窦道。,溃破后必然会有,混合性感染,高热，重度混合感染的结果慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。,6.病理性脱位与病理性骨折。,后遗症：,关节腔纤维性粘连纤维性强直关节功能障碍；,关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏,脊柱后凸畸形,（驼背）；,儿童骨骼破坏产生肢体长度不等。,5.脓肿向体表溃破窦道。,三、辅助检查及诊断,1.实验室,重要！,脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结,核分枝杆菌培养阳性,金标准。,结核菌素试验,（PPD）对儿,童特别是,1岁以下,可作为诊断依据。,血沉（ESR）活动期明显增,快，,检测病变是否静止和有无复发,的重要指标。,C反应蛋白（CRP）,与疾病,的炎症反应程度关系密切,，用于结,核活动性及疗效判定。,血常规：轻度贫血，有混合感染时,白细胞计数增高,。,三、辅助检查及诊断1.实验室重要！,2.病理检查,病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查确诊的重要方法。,3.影像学,（1）MRI：在炎症浸润阶段即显示异常信号，有助于早期诊断。,（2）X线：对诊断十分重要，但在起病,68,周后方有改变不能作出早期诊断。,（3）CT：特别对病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。,（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可在定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。,（5）关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。,滑膜结核：滑膜 分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内沉积的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可磨造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。,2.病理检查滑膜结核：滑膜 分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内,图解：软骨和骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带相对松驰，加上国绳肌和髂胫束的牵拉，胫骨可向后向外脱位,图解：软骨和骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带相对松驰，加上国,四、治疗综合治疗。,1.全身治疗,（1）支持治疗。,（2）,抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。,一线药物：,异烟肼（INH）、利福平（RFP）,、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。,主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。,治愈的标准：,全身：情况良好，体温正常，食欲良