甲亢病例讨论讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲亢病例讨论,主诉和病史,患者，女性，44岁，因“下肢乏力半天”入院。,患者于半天前无明显诱因出现下肢乏力，伴有心悸，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无善食易饥，无意识不清，无言语含糊，无肢体麻木，无畏寒、发热，无咽痛、眩晕，近期常有心悸，伴轻微手抖，无体重下降、怕热等。经急诊补钾后收入院。,1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等药物后好转（具体不详）,体格检查,T 37.4，P 98次分，R 19次分，Bp 13872mmHg，意识清楚，卧床，一般状况可，甲状腺度肿大，质韧，无压痛，心肺听诊未见异常，肝脾肾未触及，双手平举可及细小震颤，下肢无浮肿，四肢肌力级。,辅助检查,本院2016年04月05日(2016/4/5)急诊超敏C反应蛋白：48.00mg/L；急诊生化检查钾：2.72mmol/L，钠143mmol/L，葡萄糖：6.48mmol/L，肾功能正常；急诊乳酸：2.40mmol/L。急诊血常规、急诊PT、D二聚体、急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部CT未见明显异常,。,路桥第三人民医院2016年04月04日甲状腺B超：甲状腺肿大伴回声增粗减低改变，桥本氏甲状腺炎可能。右侧甲状腺囊性结节。,5,初步诊断？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,初步诊断,低钾麻痹 甲状腺机能亢进症？,7,下一步诊疗方案,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,辅助检查,入院后辅助检查：(2016-4-5)急诊生化检查：钾：3.29mmol/L，钙：2.04mmol/L，葡萄糖：9.30mmol/L，后查生化B：钾：4.21mmol/L，钠141mmol/L，氯111mmol/L；甲状腺功能7项：三碘甲状腺原氨酸：2.15ng/ml，甲状腺素：13.50g/dl，游离三碘甲状腺原氨酸：7.93pg/ml，游离甲状腺素：3.27ng/dl，促甲状腺素：0.014IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体：38U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：44U/ml，提示甲状腺机能亢进；红细胞沉降率：69mm/h，TRAb：0.30IU/L，大便常规、生化B、尿常规、血常规、肿瘤标志物、乙肝三系未见明显异常。,辅助检查,骨密度、心电图、胸部CT、头颅MRI、心超、腹部B超未见明显异常。,10,诊断和鉴别,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,诊断,1.低钾性麻痹,2.甲状腺功能亢进症,甲亢定义,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症（Thyrotoxicosis），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群,主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等。,引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。,也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。,临床表现,甲亢的病因,甲状腺性：,Graves,病(毒性弥漫性甲状腺肿)：最常见占85%,多结节性毒性甲状腺肿,毒性腺瘤,垂体性甲亢,HCG相关性甲亢,碘甲亢,伴瘤综合征,暂时性甲亢：,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎(,桥本氏甲状腺,炎，Hashimoto thyroditis),鉴别诊断,1.Graves病：弥漫性毒性甲状腺肿，是甲亢最常见的病因，为一种自身免疫性疾病。临床主要表现为怕热多汗、善食易饥等高代谢综合征，焦躁易怒等精神神经症状，常合并窦性心动过速等心律失常，查体可有不同程度的甲状腺肿大、双手震颤、突眼等体征。TRAb多阳性，ECT检查甲状腺摄锝率增高。2、桥本甲状腺炎：早期可出现一过性甲亢，但持续时间短，可自行缓解，后期可表现为甲状腺功能减退，血TPOAb、TgAb增高，测甲状腺摄锝率不高。3.亚急性甲状腺炎：发热、颈部疼痛，甲状腺肿大压痛明显，血沉、超敏CRP升高，甲状腺ECT提示摄锝功能低；4、结节性甲状腺肿伴甲亢：高代谢症状和体征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲状腺B超见多个结节，ECT可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶性分布,2016.04.06甲状腺ECT：双侧甲状腺摄锝功能减低致甲状腺显影不清。,最后诊断,甲状腺机能亢进症：亚急性甲状腺炎,甲亢性低钾麻痹,亚急性甲状腺炎,病因,病毒:,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。,已证明相关病毒抗体增加。,非病毒疾病之后：如Q热或疟疾,遗传：可能参与发病，,多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,自身免疫：,各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现,非特异,可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,亚急性甲状腺炎,临床表现,甲状腺区特征性疼痛,逐渐或突然发生,加重因素,转颈 吞咽动作,放射部位,同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处,触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难,体格检查,甲状腺肿大，弥漫或不对称轻/中度肿大,伴或不伴结节，质地较硬,无震颤及血管杂音,甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,实验室检查,甲状腺核素扫描（,99mTc或1,31-,I）无摄取或摄取低下,其它,*白细胞早期可增高,*TgAb、TPOAb阴性或水平很低,*血清甲状腺球蛋白,(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢,诊断,*急性起病 发热等全身症状,*甲状腺疼痛 肿大且质硬,*ESR显著增快,*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离,23,抗甲亢治疗吗？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的,糖皮质激素,-受体阻滞剂,甲状腺激素,消炎抗病毒,。,治疗方案,随访,(2016-5-10)门诊复查：自觉无乏力等不适，甲状腺未及明显肿大，甲状腺功能：TSH+TPOAb+游离T3+游离T4游离三碘甲状腺原氨酸：2.57pg/ml，游离甲状腺素：0.81ng/dl，促甲状腺素：7.980IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：49U/ml，(2016-5-10)血常规+血沉红细胞沉降率：18mm/h。,总结,低钾麻痹患者需排除甲亢；,甲亢治疗前需明确病因，要注意鉴别诊断，不要急于治疗；,