沈波--质量安全保障体系的构建与运行

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,医疗质量安全保障体系,的构建与运行实践,沈波,2017,年,11,月,医院概,况,况,1,3,目,录,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践,2,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构,建,建,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构,建,建,医疗大,质,质控平,台,台,医疗大,数,数据平,台,台,基 本,要,要,素,素,1.,完善的组织和人员架构。,2.,规范的制度和操作流程。,3.,科学的评价标准和指标体系。,4.,有效的质量监控和惩罚措施。,信息化,平,平台,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构,建,建,医院三,级,级质量,管,管理组,织,织架构,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构,建,建组织架,构,构,院级医疗质量管理委员会,科室质量管理小组,一级,二级,质量控制与评估职能部门,三级,健全的三级质量,管理组织体系,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构,建,建组织架,构,构,省级专,业,业质控,中,中心,医疗大质控平台,医疗质量管理委员会,临床用血管理委员会,临床路径管理委员会,医疗风险评估委员会,医院感染管理委员会,人体器官移植伦理委员会,重症医学质量与安全管理委员会,放射诊疗管理委员会,药事管理与药物治疗学委员会,各科室质量与安全管理小组,药学部,护理质量安全管理委员会,护理部,医院质量与安全管理委员会,病案质量管理委员会,医疗部,强调医,疗,疗质量,是,是医院,的,的生命,线,线，持,续,续开展,医,医疗质,量,量控制,活,活动。,加强院,科,科两级,质,质量管,理,理体系,内,内涵建,设,设。,根据指,标,标变化,随,随时进,行,行事前,和,和事后,干,干预、,监,监督考,核,核。,医院大,质,质控平,台,台：实时动,态,态管理,数,数据监控，促进医,疗,疗质量,持,持续提,升,升。,印发医疗管,理,理制度,汇,汇编,分医疗,管,管理工,作,作制度,、,、技术,人,人员准,入,入工作,制,制度、,医,医疗质,量,量管理,工,工作制,度,度、感,染,染控制,管,管理工,作,作制度,、,、放射,管,管理工,作,作制度,、,、药学,管,管理工,作,作制度,、,、门诊,管,管理工,作,作制度,等,等,医院管,理,理制度,趋,趋于规,范,范化,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建规范的,制,制度和,流,流程,制定,审核,批准,发布,修订/废除,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建规范的,制,制度和,流,流程,以医疗,制,制度为,基,基础，,规,规范医,疗,疗运行,流,流程，,保,保障医,疗,疗质量,安,安全,日间手术,临床路径,优势：,病种变异较小、患者基础疾病少,；,临床路径信息化,和,电子病历建设，有效简化医疗文书操作，,确保,日间手术病历质量,，提高,医疗服务知情同意签署,率，并有效提高临床工作效率，,保障,医疗质量安全。,目的：,提高临床路径的入组,率；,促进,日间手术的,开展；,保障日间手术的医疗质量安全,不良事件上报途径,电话上报,HIS,系统上报,OA,书面上报,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建评价标,准,准和指,标,标体系,医疗指,标,标评价,体,体系,开展日常医疗质,量督导评价工作,内科系统医疗质量指标体系,外科系统医疗质量指标体系,医技科室医疗质量指标体系,实现医院质量,常态化监控,建立医院质量数据库,住院死,亡,亡类指,标,标,重返类,指,指标,感染类,指,指标,手术并,发,发症类,指,指标,患者安,全,全类指,标,标,合理用,药,药指标,DRG指标,院内医,疗,疗,指标公,示,示,完成项,目,目三,质量,效率,安全,1,2,3,4,DRG组数：,治,治疗病,例,例所覆,盖,盖疾病,类型的,范,范围,总权重,：,：住院,总,总产出,病例组,合,合指数,（,（CMI）：,治疗病,例,例的技,术,术难度,水,水平,学科均,衡,衡性（MDC）：专,业,业缺失,和专业,能,能力,时间消,耗,耗指数,：,：治疗,同,同类疾,病,病,消耗的,时,时间情,况,况,5,6,7,8,费用消,耗,耗指数,：,：治疗,同,同类疾,病,病,花费的,费,费用情,况,况,低风险,死,死亡率,：,：临床,上,上死亡,风,风,险较低,病,病例的,死,死亡率,高风险,死,死亡率,：,：急危,重,重症病,例,例,未能抢,救,救成功,的,的概率,DRG常规指,标,标：三,个,个维度,八,八大指,标,标,DRG,评,评价的必要性,国家政策导向,原卫生部在,等级医院评审,中广泛使用,DRG,评价系统,2017,年,5,月,31,日，国务院办公厅印发,关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（,2017,）,55,号）,。到,2020,年，,医保支付方式改革,覆盖所有医疗机构及医疗服务,2017,年,6,月,国家卫生计生委在深圳召开,按疾病诊断相关分组,(DRG),收付费改革试点启动会,，确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计,36,家医疗机构开展,DRG,试点工作。,2019,年将在试点基础上扩大到,50,个城市，,2020,年扩大到,100,个城市,作为国务院钦点,2017,年,70,项医改重点工作之一，,DRG,收付费改革已上升到,国家战略层面,DRG,改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题，引导医务人员增加,高技术含量,的手术、操作，同时管控好,药品、耗材,等成本，否则将导致,多看病却多赔钱,所有数,据,据来源,于,于病案,首,首页,排序,科室,手术医生,专业技术职称,职务,手术台次,DRG,总权重,1,器官移植科,周江桥,主任医师,主任,167,1662.2125,2,神外,科,刘仁忠,二级主任医师,主任,297,1317.7087,3,泌外,科,程 帆,二级主任医师,主任,920,1252.8845,4,心外科,王志维,一级主任医师,主任,193,1112.1739,5,骨,科,陶海鹰,主任医师,主任,540,1057.5957,6,妇,科,洪 莉,二级主任医师,主任,906,1049.4745,7,妇,科,洛若愚,主任医师,主任,878,1029.2822,8,胸外科,黄 杰,主任医师,主任,306,941.9441,9,神外,科,陈治标,主任医师,主任,244,939.2802,10,妇,科,许学先,一级主任医师,主任,768,899.6167,十大手,术,术名家,临床科室,医技科室,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数,患者安全类指标,单病种质量监测指标,合理用药监测指标,甲级病历率,平均住院日,手术科室,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数,手术后并发症例数,手术后感染例数,围术期预防性抗菌药的使用,单病种过程（核心）质量管理的病种,核对制度执行率,室内质控原因分析率,报告单书写合格率,临床随访率,疑难病例讨论人员覆盖率,知情同意签署合格率,各科特殊指标的监测,临床对医技科室满意度调查,临床科室质量监测指标,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建评价标,准,准和指,标,标体系,泌外三,科,科分析已达标,指,指标,健全三,个,个医疗,质,质量安,全,全管理,体,体系,质量控,制,制体,系,系,临床风,险,险,防范体,系,系,反馈改,进,进体,系,系,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建质量监,控,控和惩,罚,罚措施,泌外二,科,科对异,常,常指标,的,的分析,全面质,量,量控制,按照等,级,级医院,评,评审标,准,准设计,重点质,量,量控制,按照十,大,大患者,安,安全目,标,标设计,阶段质,量,量控制,高风险,手,手术评,估,估及管,理,理制度,非计划,再,再手术,/,/30,天,天再住,院,院管理,临床应,急,急处置,/,/合理,用,用血管,理,理,病历质,量,量控制,运行病,历,历形式,质,质控/,内,内涵质,控,控,终末病,历,历形式,质,质控/,内,内涵质,控,控,1、质量,控,控制体,系,系设计,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建质量监,控,控和惩,罚,罚措施,重点质量控,制,制,重点环,节,节,重点对,象,象,信息质量控,制,制,全面、,准,准确、,及时、,可,可靠,实时质量控,制,制,选择关,键,键要素,分析医,疗,疗过程,医院层面,科室层面,个人层面,分层控制,1、质量,控,控制方,式,式,个人岗,位,位为基础,科室管,理,理为核心,医院督,导,导为常态,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建质量监,控,控和惩,罚,罚措施,准入管,理,理,行业、,人,人员、,技,技术资,格,格准入,期待值,管,管理,决定患,方,方满意,度,度的重,要,要因素,不良隐,患,患管理,30天、非,计,计划再,返,返、用,药,药安全,、,、危急,值,值等,人员资,质,质,病历资,料,料,患者知,情,情同意,患者期,望,望,三个关,键,键环节,四大管,理,理防范,点,点,2、风险,防,防控管,理,理,医疗质,量,量安全,保,保障体,系,系的构建质量监,控,控和惩,罚,罚措施,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践,运行模式,日间手术,抗菌药物管理,不良事件管理,药事管理,医院感染控制,医疗质量管理,1,2,3,4,5,6,7,8,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践,医疗技,术,术,终末质,量,量,环节质,量,量,基础质,量,量,管理更,加,加科学,数据抓,取,取更加,便,便捷,统计评,价,价更加,客,客观,医疗大,质,质控平,台,台,医疗大,数,数据平,台,台,全面监,控,控,常态运,行,行,闭环督,导,导,两个平,台,台，相,互,互依托,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践运行模,式,式,医疗大,质,质控平,台,台,医疗大质控平台,质控内容,医疗、药事、护理、感控,质控架构,三级质量督导控制体系,医院质量与安全管理委员会,院级医疗质量安全督导专家组,科室医疗质量控制小组,统一质,控,控内容,和,和标准,：,：由医疗,部,部统筹,，,，联同,相,相关部,门,门，共,同,同系统,制,制定医,疗,疗、药,事,事、护,理,理、感,控,控质控,标,标准。,搭建三,级,级质控,架,架构体,系,系：保障督,导,导体系,分,分工明,确,确，确,保,保督导,工,工作以,项,项目的,形,形式进,行,行闭环,督,督导。,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践运行模,式,式,医疗大,质,质控平,台,台,三级质量督导控制体系,医院质量与安全管理委员会,院级医疗质量安全,督导专家组,科室医疗质量控制小组,质量督,导,导最高指,挥,挥机构，负责,制,制定质,量,量督导,工,工作规,划,划，审,议,议年度,医,医疗质,量,量督导,方,方案，,听,听取医,疗,疗质量,督,督导情,况,况汇报,，,，分析,讨,讨论医,疗,疗管理,缺,缺陷，,科,科学提,出,出院内,整,整改意,见,见，决,定,定督导,专,专题是,否,否通过,。,。,质量督,导,导院级实,施,施机构，负责,质,质量督,导,导具体,实,实施，,定,定期向,委,委员会,汇,汇报督,导,导情况,，,，并依,据,据委员,会,会提出,的,的整改,意,意见跟,进,进整改,情,情况，,对,对委员,会,会认为,不,不能通,过,过的督,导,导项目,进,进行重,复,复督导,，,，直到,满,满足标,准,准，完,成,成闭环,督,督导流,程,程。,质量督,导,导科室实,施,施机构，在督,导,导专家,组,组和相,关,关职能,部,部门指,导,导下，,全,全面负,责,责科室,医,医疗质,量,量与安,全,全管理,工,工作，,对,对科室,医,医疗质,量,量进行,实,实时监,控,控，并,积,积极配,合,合医院,完,完成各,项,项医疗,质,质量督,导,导检查,，,，有效,落,落实各,项,项整改,工,工作。,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践运行模,式,式,医疗大,质,质控平,台,台,医疗大,数,数据平,台,台,1.,政策配套基本到位,2.,准入,及评估,标准基本规范,3.,流程设置基本完善,4.,约束手段已经启动,管理支,撑,撑,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,1.,政策配套基本到位,管理支,撑,撑,预住院,模,模式已,在,在全院,顺,顺利启,动,动（2016.6）,解决了,日,日间手,术,术病人,院,院前检,查,查费用,报,报销问,题,题。,日间手,术,术工作,量,量经济,奖,奖励政,策,策同步,出,出台（2016.11）,调动手,术,术科室,实,实施日,间,间手术,的,的积极,性,性。,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,管理支,撑,撑,术式准,入,入标准,手术医,生,生准入,标,标准,患者准,入,入标准,入 院,评,评,估,估,麻 醉,评,评,估,估,出 院,评,评,估,估,2.,准入及评估标准基本规范,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,管理支,撑,撑,患者出,入,入院流,程,程：,入院前,（,（麻醉,门,门诊）,、,、住院,、,、出院,后,后流程,信息化,流,流程：,勾选识,别,别设置,、,、后台,分,分类统,计,计设置,手术预,排,排流程,：,：,门诊和,住,住院两,个,个预约,日,日间手,术,术系统,（,（门诊,号,号和住,院,院号目,前,前无法,统,统一）,3.,流程设置基本完善,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,管理支,撑,撑,3.,流程设置基本完善,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,管理支,撑,撑,4.,约束手段已经启动,建立2017年度科,室,室日间,手,手术年,度,度考核,指,指标任,务,务,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践日间手,术,术,31,2002年,2007年,2011年,2012年,原卫生部实施,医疗美容服务管理办法,江苏印发医院手术分级管理规范,(,暂行,),医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践手术分,级,级管理,制,制度,32,2002年,2007年,2011年,2012年,原卫生部印发,医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）,等文件,提出手术分级管理思路,未给出手术目录和分级目录,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践手术分,级,级管理,制,制度,33,2002年,2007年,2011年,2012年,原卫生部下发手术分级管理目录征求意见稿,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践手术分,级,级管理,制,制度,34,2002年,2007年,2011年,2012年,原卫生部印发,医疗机构手术分级管理办法,(,试行,),医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践手术分,级,级管理,制,制度,35,执行原,则,则,手术的定义,01,手术的分级,02,完善相关制度,03,制定手术目录,04,手术权初次授权,05,再评价 再授权,06,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),36,01手术的,定,定义,手术的范围,开放性手术,内窥镜手术,介入诊疗,心、脑血管介入诊疗,/,周围血管介入诊疗,/,肿瘤介入治疗,内窥镜下治疗术,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施,手术的含义,37,02手术分,级,级,风险性,+,难易程度,一级,手术,二级,手术,三级,手术,四级,手术,风险较低、过程简单、技术难度低的手术,有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术,风险较高、过程较复杂、难度较大的手术,风险高、过程复杂、难度大的手术,医疗机,构,构应当,开,开展,与其级,别,别和诊,疗,疗科目,相,相适应,的,的手术,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,38,03完善相,关,关制度,手术管理相关制度,建立,健全,手术分级管理工作制度,手术准入制度,手术部位标记制度,手术安全核查制度,由医务部门负责日常管理工作,严格,执行,日常,管理,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),39,04制度手,术,术目录,参考卫生部手术分级管理目录（,2011,版）,参照,ICD9-CM3,国际标准手术名称,根据医院、科室,实际手术开展范围,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),40,05手术权,初,初次授,权,权,依据手术级别,依据专业特点,依据专业技术岗位,依据手术技能,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),初次授,权,权：视,能,能授权,手术能,力,力再评,价,价,手术权,限,限再授,权,权,41,06再评价,再,再,授,授权,定期评估医师技术能力,适时调整医师手术权限,纳入医师技术档案管理,医疗机,构,构手术,分,分级管,理,理办法(试行),42,实施情,况,况,01,02,03,初次授,权,权,的实施,手术权,日常监,管,管,全面授,权,权,管理体,系,系,43,01初次授,权,权的实,施,施,确定基础上限,专业技术职称,专业工作年限,评价手术能力,手术病案资料,投诉纠纷情况,学科专家意见,允许单项手术突破基础上限申报,实施,原则,44,02手术权,日,日常监,管,管,45,03全面授,权,权管理,体,体系,全面授权管理,医院层面,科室层面,医师授权管理,护士授权管理,药师授权管理,技师授权管理,积分年审制,医师授,权,权管理,：,：处方权,、,、特殊,技,技术处,置,置权、,手,手术权,、,、医学,报,报告权,护士授,权,权管理,：,：基本执,业,业权、,专,专科上,岗,岗权、,独,独立操,作,作权、,会,会诊指,导,导权,药师授,权,权管理,：,：普通药,品,品调剂,权,权、特,殊,殊药品,调,调剂权,、,、临床,药,药师授,权,权,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践医疗技,术,术管理,管理思,路,路,以,规范,为基础,，,，确保,医,医疗质,量,量安全,，,，使成,熟,熟性技,术,术得到,规,规模开,展,展；以,创新,为引领,，,，提升,医,医疗技,术,术水平,，,，使标,志,志性技,术,术得到,不,不断突,破,破。,工作目,标,标,培养一,批,批临床,技,技术领,军,军,人才,；提升,医,医院,学科,建设整,体,体水平,；,；,打造,疑难,复杂疾,病,病诊疗,中,中心；,扩,扩大医,院,院,技术,品牌的,影,影响力,。,。,医疗技,术,术管理-思路,47,2009年,2015年,2016年,原卫生,部,部印发医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,(卫医政,发,发200918号),医疗技术分类分级管理,相应级别卫生行政部门,准入审批监管,医疗机构自行严格管理,省级卫生行政部门,原卫生部,第一类医疗技术,第二类医疗技术,第三类医疗技术,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践新技术,新,新项目,准,准入制,度,度,2009年,2015年,2016年,国务院,发,发布关于取,消,消非行,政,政许可,审,审批事,项,项的决,定,定,(国发201527号),国家卫计委取消第三类医疗技术临床应用准入审批,2015,年,7,月，国家卫计委印发,关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知,(,国卫医发,201571,号,),省卫计委取消第二类医疗技术临床应用准入审批,2016,年省卫计委印发,湖北省医疗技术临床应用管理办法,实行限,制,制临床,应,应用医,疗,疗技术,备,备案公,示,示,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践新技术,新,新项目,准,准入制,度,度,2009年,2015年,2016年,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法:实行负,面,面清单,管,管理,禁止类,技,技术：,禁,禁止在,医,医疗机,构,构临床,应,应用,（克隆,代孕）,临床应,用,用安全,性,性、有,效,效性不,确,确切，,或,或者存,在,在重大,伦,伦理问,题,题，或,者,者卫生,计,计生行,政,政部门,明,明令禁,止,止临床,应,应用以,及,及临床,试,试验阶,段,段或临,床,床淘汰,的,的医疗,技,技术,限制类,技,技术：,实,实施备,案,案管理,(造血干,细,细胞，,离,离子植,入,入，介,入,入）,安全性,有,有效性,确,确切，,但,但是技,术,术难度,大,大、风,险,险高，,对,对医疗,机,机构的,服,服务能,力,力、人,员,员水平,有,有较高,要,要求，,需,需要限,定,定条件,；,；或者,消,消耗稀,缺,缺资源,、,、涉及,重,重大伦,理,理风险,，,，需要,严,严格监,管,管的技,术,术,“负面,清,清单”,以,以外医,疗,疗技术,由医疗,机,机构根,据,据功能,、,、任务,、,、技术,能,能力自,行,行决定,开,开展，,并,并实施,严,严格管,理,理,医疗机,构,构承担,主,主体责,任,任,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践新技术,新,新项目,准,准入制,度,度,执行原,则,则,50,完善管理体系,01,建立管理制度,02,制定技术目录,03,严格论证评估,04,限制类技术,备案公示,05,建立医务人,员授权档案,06,卫生行政部门,监督管理,08,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,应立即停止,应用的情形,07,执行原,则,则,51,二级以上医院设立医疗技术临床应用管理委员会,由医务、药学、护理、设备等部门负责人和高级职称的临床、伦理等相关专业人员组成,医院主要负责人是第一责任人,医务部门负责日常管理,01,建立医疗技术临床应用管理制度,加强医疗技术临床应用质量和安全管理,按照要求及时、准确、完整地报送相关医疗技术开展情况数据信息,02,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,执行原,则,则,52,制定本机构医疗技术临床应用管理目录,（含手术分级管理、高风险诊疗技术操作）,根据我省禁止类技术、限制类技术目录及其临床应用管理规范及时调整,根据本机构临床应用实际情况及时调整,对于质量、安全存在重大问题以及落后、淘汰的医疗技术，应当及时停止临床应用，并调整出本机构医疗技术临床应用管理目录,03,严格医疗技术临床应用论证和评估,论证：,对已证明安全有效但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织论证,重点论证本机构技术能力和安全保障能力,评估：,对已经临床应用的医疗技术，应当定期进行评估,重点评估技术的适宜性、有效性和质量安全情况,04,执行原,则,则,53,限制类医疗技术备案公示,接受自我评估及第三方评估,医院向核发其,医疗机构执业许可证,的卫生计生行政部门提交备案申请书,核发其,医疗机构执业许可证,的卫生计生行政部门在该机构许可证副本备注栏注明,同时向省级卫生计生行政部门备案,“限制类技术”目录纳入本机构院务公开范畴，主动向社会公开，接受社会监督,05,为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案,授权：,依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术,培养：,为医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训创造条件,06,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,执行原,则,则,54,应当立,即,即停止,医,医疗技,术,术临床,应,应用的,情,情形,该项医,疗,疗技术,被,被列为,“,“禁止,类,类技术,”,”,从事该,项,项技术,主,主要人,员,员、关,键,键设备,设,设施及,其,其他辅,助,助条件,发,发生变,化,化，不,能,能满足,相,相关规,范,范要求,或,或影响,临,临床应,用,用效果,出现医,疗,疗质量,、,、 医,疗,疗安全,或,或伦理,问,问题的,，,，或者,发,发生严,重,重与技,术,术相关,的,的严重,不,不良后,果,果的,临床应,用,用效果,不,不确切,，,，或者,存,存在重,大,大质量,、,、安全,或,或者伦,理,理缺陷,的,的,省级以,上,上卫生,计,计生行,政,政部门,规,规定的,其,其他情,形,形,立即停,止,止,及时上,报,报,取消备,案,案,07,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,立即停,止,止,及时上,报,报,核查备,案,案,执行原,则,则,55,卫生计,生,生行政,部,部门加,强,强监督,管,管理,县级以,上,上地方,卫,卫生计,生,生行政,部,部门：,要求医,疗,疗机构,提,提供医,疗,疗技术,临,临床应,用,用管理,的,的相关,数,数据信,息,息,责令医,疗,疗机构,立,立即改,正,正违法,违,违规行,为,为,责令暂,停,停或停,止,止相关,技,技术临,床,床应用,各市级,卫,卫生计,生,生行政,部,部门：,公示本,辖,辖区开,展,展“限,制,制类技,术,术”,的,的医疗,机,机构备,案,案名单,，,，接受,社,社会监,督,督,08,湖北省,医,医疗技,术,术临床,应,应用管,理,理办法,存在问,题,题,56,对新技术、新项目管理规定不熟悉,01,管理组织不健全、制度不完善,02,没有严格的全程追踪管理,不熟悉全程管理流程,有立项审核，项目开展后缺乏追踪监管,没有及时总结并转为常规项目管理,05,宣传动员不够,科室对开展新技术、新项目的审批、管理规定和流程不熟悉,每年申报新技术、新项目例数不足,部分科室每年均申报同一个技术或项目,04,学科之间协作不强,多学科协作的新技术、新项目开展不多,06,对新业务、新项目概念混淆,03,实施情,况,况,57,01,02,03,04,明确定,义,义,严格准,入,入,管理,全程追,踪,踪,管理,奖惩措,施,施,01明确定,义,义,58,处于国,际,际、国,内,内、省,内,内先进,水,水平的,新,新的诊,疗,疗方法,或,或技术,，,，具备,科,科学性,、,、创新,性,性和适,用,用性，,能,能够产,生,生经济,效,效益与,社,社会效,益,益的、,新,新的诊,疗,疗方法,或,或技术,新技术,新项目,虽然不,具,具备新,技,技术的,先,先进性,，,，但对,促,促进学,科,科发展,、,、提升,医,医院声,誉,誉具有,重,重要作,用,用，具,有,有良好,的,的社会,效,效益和,经,经济效,益,益，且,在,在医院,尚,尚未开,展,展的诊,疗,疗项目,02严格准,入,入管理,59,科室申,请,请,伦理审,核,核,人员授,权,权,备案公,示,示,委员会,讨论,讨论技,术,术成熟,度,度、风,险,险度、,疗,疗效、,业,业内有,否,否争议,、,、水平,与,与等级,等,等,论证实,施,施安全,性,性、有,效,效性、,创,创新性,（新技,术,术）,（限制,类,类医疗,技,技术）,除医院,批,批准或,者,者紧急,救,救援、,急,急诊抢,救,救的情,形,形外，,不得将,获,获准试,用,用的新,技,技术在,其,其他医,疗,疗机构,应,应用,03全程追,踪,踪管理,60,实施前,技术讨论,适应证、技术设备准备、应急预案,风险告知,伦理讨论,知情同意,开展中,过程管理与效果评价：安全 质量,疗效 费用,发生意外或,条件改变时,明确退出机制：,技术缺陷出现重大医疗意外时：,立即中止，查明原因，总结教训，条件成熟后方可恢复,技术、设备或设施发生改变时：,如果可能影响到技术安全和质量，立即中止该项技术，再次认证通过后方可开展,及时向卫生计生行政部门报告,03全程追,踪,踪管理,61,完成一定例数或,设计时间结束后,运用循证医学原理评价：,治疗效果 社会效益 安全性,技术成熟后,转为常规技术管理,通过临床试验、技术成熟、疗效确切、使用安全的新技术,/,项目,新增医疗服务项目审批,对,湖北省医疗服务收费项目目录,有收费标准的诊疗技术，财务处批准其按标准收费,没有纳入目录的项目，经财务处核定收费金额后，报请上级物价部门批准后，方可收费,奖励评定,最终得分：,（水平等级分,+,效益分）,完成例数,效益评定：,收益好,(10,分,)/,收益一般,(5,分,)/,收益无,(0),科室合作开展的项目：,根据科室贡献参与度评定，按比例分配奖励,水平等级分：,级（,10,分）,/,级（,8,分）,/,级（,3,分）,04奖惩措,施,施,62,该年度没有开展新技术新项目的科室，记入年度考核,因新技术新项目而购置的设备，如未能投入使用，由委员会给予相应处罚,对于申报资料弄虚作假者，给予项目负责人相应处罚,处罚方案,医疗部,办,办公室,拟定文,件,件,制度培,训,训,制度考,核,核,权限管,理,理,临床沟,通,通,检验科,对病源,学,学进行,检,检测及,临,临床应,用,用指导,药学部,处方点,评,评,抗菌药,物,物临床,应,应用指,导,导,管理指,标,标汇总,不良反,应,应监测,与,与,药品购,销,销管理,临床药,师,师,抗菌药,物,物督导,检,检查,合理用,药,药监测,等,等,医院感,染,染管理,办,办公室,耐药菌,监,监测、,分,分析、,预,预警、,干,干预,院感防,控,控,参与合,理,理用药,指,指导和,点,点评,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践抗菌药,物,物管理,抗菌药,物,物管理-明确职,责,责,明确职,责,责,确,确保抗,菌,菌药物,规,规范管,理,理,64,2011-2013年,2012年,2015年,原卫生,部,部在全,国,国开展,“,“抗菌,药,药物应,用,用专项,治,治理行,动,动”,我国史,上,上最严,格,格的抗,菌,菌药物,管,管理政,策,策,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践抗菌药,物,物管理,65,2011-2013年,2012年,2015年,发布抗菌药,物,物临床,应,应用管,理,理办法,（卫生,部,部令第84号）,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践抗菌药,物,物管理,66,2011-2013年,2012年,2015年,发布抗菌药,物,物临床,应,应用指,导,导原则,（2015版）,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践抗菌药,物,物管理,67,执行原,则,则,抗菌药物分级,01,医师,/,药师准入,02,加强指标控制,03,开展监测评估,04,加强微生物送检,05,落实处方点评,06,完善奖惩制度,07,68,01抗菌药,物,物分级,特殊使,用,用级,明显或,严,严重不,良,良反应,，,，需要,加,加以保,护,护以免,细,细菌过,快,快产生,耐,耐药,新上市,不,不足五,年,年的抗,菌,菌药物,，,，疗效,或,或安全,性,性临床,资,资料尚,较,较少,价格昂,贵,贵的抗,菌,菌药物,限制使,用,用级,与非限,制,制类相,比,比，该,类,类药物,在,在疗效,、,、安全,性,性、对,细,细菌耐,药,药性影,响,响、药,品,品价格,等,等方面,存,存在局,限,限性，,不,不宜作,为,为非限,制,制级药,物,物使用,非限制,使,使用级,经临床,长,长期应,用,用证明,安,安全、,有,有效，,对,对细菌,耐,耐药性,影,影响较,小,小，价,格,格相对,较,较低的,抗,抗菌药,物,物,紧急情,况,况下，,医,医师可,越,越级使,用,用抗菌,药,药物，,处,处方量,限,限于1天,未完成,信,信息化,建,建设：,请,请示上,级,级医师,后,后使用,，,，次日,完,完成补,审,审批手,续,续,完善的,信,信息化,系,系统：,申,申请临,时,时开通,信,信息系,统,统的权,限,限,抗菌药,物,物临床,应,应用管,理,理办法,抗菌药,物,物临床,应,应用管,理,理办法,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013,69,02医师、,药,药师准,入,入,开展专题培训、考核,对象,:,依法享有资格的医师、药师,内容：,相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；常见细菌的耐药趋势与控制方法；抗菌药物不良反应的防治,考核合格后授予相应权限,分级授权，动态管理,加强信息系统管控,高级职称医师,特殊使用级,中级以上职称医师,限制使用级,初级职称医师,非限制使用级,药 师,抗菌药物调剂权,70,03加强指,标,标控制,抗菌药物,使用率,60,%,20,%,40,%,40,DDDs,住院患者抗菌药物使用率,60%,门诊,患者抗菌药物使用率,20%,急诊患者抗菌药物处方比例,40%,抗菌药物使用强度每百人天,40DDDs,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013,综合医,院,院,口腔、,妇,妇产、,肿,肿瘤、,精,精神病,、,、儿童,等,等专科,医,医院另,作,作要求,预防使用抗菌药物,时机,品种,疗程,比例,时长,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,1,小时,（剖宫产手术除外）,预防使用抗菌药物品种选择和使用疗程合理,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,，原则上不联合预防使用抗菌药物,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过,24,小时,71,03加强指,标,标控制,腹股沟,疝,疝修补,术,术（包,括,括补片,修,修补术,）,）、甲,状,状腺疾,病,病手术,、,、乳腺,疾,疾病手,术,术、关,节,节镜检,查,查手术,、,、颈动,脉,脉内膜,剥,剥脱手,术,术、颅,骨,骨肿物,切,切除手,术,术和经,血,血管途,径,径介入,诊,诊断手,术,术患者,原,原则上,不,不预防,使,使用抗,菌,菌药物,抗菌药,物,物临床,应,应用指,导,导原则,（,（2015版）,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,72,04开展监,测,测评估,监测全院及各科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性,分析抗菌药物使用趋势,使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用等情况，及时调查并采取有效干预措施,有条件的医院利用信息化手段,抗菌药,物,物临床,应,应用监,测,测评估,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,73,05加强微,生,生物送,检,检,微生物送检率,30,%,接受,抗菌药物治疗,的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率,30%,接受,限制使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率,50%,接受,特殊使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,80%,50,%,80,%,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,74,06落实处,方,方点评,组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员进行点评,每月点评,25%,具有抗菌药物处方权医师的处方、医嘱,每名医师不少于,50,份处方、医嘱,重点抽查：,感染科、外科、呼吸科、重症等科室,I,类切口手术、介入诊疗病例,公示：,合理使用抗菌药物前,10,名的医师,通报：,不合理使用抗菌药物前,10,名的医师,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,抗菌药,物,物临床,应,应用合,理,理性纳,入,入考核,75,07完善奖,惩,惩制度,职称晋升,评先评优,定期考核,收入分配,绩效考核,加大对,合,合理使,用,用的奖,励,励力度,加大对,于,于不合,理,理使用,责,责任人,的,的处理,和,和惩罚,力,力度,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,76,07完善奖,惩,惩制度,予以警告,限期整改,暂停,处方权,暂停执业,吊销执照,追究刑事责任,取消,处方权,降级使用,对出现,抗,抗菌药,物,物超常,处,处方3次以上,且,且无正,当,当理由,的,的医师,提,提出警,告,告，限,制,制其特,殊,殊使用,级,级和限,制,制使用,级,级抗菌,药,药物处,方,方权,抗菌药,物,物临床,应,应用专,项,项整治,活,活动方,案,案（2011-2013）,取消其,抗,抗菌药,物,物处方,权,权的，,在,在6个月内,不,不得恢,复,复,77,实施情,况,况,01,02,03,控制,使用率,公示与申诉,流程,奖惩结合,78,01控制使,用,用率,明确各科室抗菌药物控制目标,院长与科主任签定责任状,临床药师到重点科室查房，指导抗菌药物临床应用,抗菌药物临床使用情况,纳入医疗质控,纳入核心制度考核,纳入医师授权管理,纳入绩效考核,79,02公示与,申,申诉流,程,程,公示,专家审核,确定处罚,扣除奖金,医师,申诉,使用抗菌药不合理的医师,用药金额前,20,名的医师,扣除医师当月,奖金的,20%,80,03奖惩结,合,合,扣除违,规,规医师,、,、科室,奖,奖金,奖励给,控,控制较,好,好的科,室,室,为违规,者,者举办,“,“学习,班,班”,扣除违,规,规医师,授,授权积,分,分,印发,关于进一步推进合理用药的通知,开展处方点评，监控超常处方,加强输液管理，遵循用药原则,推行个体化用药，降低用药损害,推进信息化建设，加强实时监控,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践药事管,理,理,药事管,理,理-加强重,点,点监控,药,药品合,理,理使用,监,监管,制定,超药品使用说明书的管理规定,医院专题讲座 ：剖析超范围用药案例,科室组织学习,医师专项考核,考核结果与医师授权挂钩,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践药事管,理,理,开展重,读,读药品,说,说明书,活,活动,组织专题培训,权限植入电子病历系统，严格分级管理,对超时、超限、超量使用者进行公示,将公示、申诉、专家意见整理印发,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践药事管,理,理,加强抗,菌,菌药物,管,管理,抗菌药物使用强度：,57DDD 51DDD,出院病人抗菌药物使用率：,68.0% 57.71%,使用抗菌药物病人病原学检查率：,74% 77.78%,医疗质,量,量安全,管,管理运,行,行实践药事管,理,理,取得成,效,效,诊疗需,要,要,管理措,施,施,医疗管,理,理没有,终,终点,科学化,的,的管理,理,理念是,关,关键,我们一,直,直在探,求,求一个,平,平衡点,结语,干了这,碗,碗“鸡,汤,汤”,撸起袖,子,子接着,干,干！,谢谢聆,听,听,