组织灌注的床旁评价的进展-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,组织灌注床旁评价的最新进展,从血压到细胞代谢,传统复苏目标,n,传统复苏目标,n,n,n,n,神志改善,心率（,120,次,/分）,血压（MAP,60mmHg）,尿量（,0.5ml/hr/kg,）,n,50%,85%达到传统,指标后的低血容量休,克仍然存在组织低灌注,Scalea TM.Crit Care Med,1994,20:1610-1615.,Abou-Khalil B.Crit Care Med,1994,22:633-639.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,Normal Circulation,MAP=CO x SVR,Hemodynamic Shock(Drug therapy),Oxygen Delivery,DO2：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量,Oxygen Demand,VO2：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量,不一定代表组织对氧的实际需要量,VO2=CO(CaO2-CvO2),氧摄取率,单位时间内组织对氧的利用率,O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2,正常值：0.23-0.32,复苏治疗目标,n,50,年前,n,纠正血压作为终点,n,多数医生,n,血压正常,n,n,n,心率下降,尿量恢复,四肢温暖,n,目前观点,n,n,纠正组织缺氧,消除氧债,仍存在内脏缺氧,可能发生,MODS,肾衰,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,复苏的核心目标是,如何解决氧的供需矛盾问题,n,l,传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变,具有敏感反应,经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变,化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,Pain,Hyperthermia,SvO2的临床意义?,75%,.,VO,2,Shivering,Stress,.,DO,2,PaO,2,Cardiac output,.,DO,2,PaO,2,Cardiac output,.,VO,2,Hypothermia,Anesthesia,一旦出现影响全身氧供需平衡的情况，,SvO2都会有所变化。即氧供需平衡中任一因素改变均可影响SvO2,SvO,2,监测,n,混合静脉血氧饱和度用来评价氧供,n,n,可以通过从标准肺动脉插管远端采血来间接测定,可以通过带有纤维光束的特殊插管进行持续监测,n,n,n,当氧供下降时，相对氧耗增加，因此回到右,心的血液中含,氧量低于正常。,因此，,SvO2下降提示组织氧供(DO2)不足。,SvO,2,下降提示,“,something,is wrong”,，提示临床医生积,极寻找影响,DO,2,的各个方面因素,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,Pathophysiologyof SVO2 and ScVO2,提高,SvO,2,的措施,n,n,n,n,n,机械通气,充分的液体复苏以提高心脏的射血分数,输血，提高携氧能力,应用肾上腺能,和受体兴奋剂，包,括去甲,肾上腺素、,多巴胺、多巴酚丁胺等,第一个,6小时内开始实,施,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,SvO,2,监测,n,n,SvO,2,正常或,增高并不意味着病人灌注指标好，,例如，在严重感染病人，机体,不能充分利用供,氧，因此，,DO,2,增高，而氧摄取下降，从而，,SvO,2,正常或增高。,反映组织氧代谢平衡的前提：,O2ER正常。,SvO2监测是全身氧供的,指标，,并不能反映局部组织供氧情况,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,n,n,n,n,Ssepsis,早期：全身组织缺氧，但主要器官功能和生命体,征处于正常范围,代谢紊乱往往很突出,在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注,与缺氧,已经存在，乳酸水平已经升高,Metabolic,markers:Help to identify high-risk pats,n,n,乳酸,乳酸清除率：初始值-即时值/初始值,超过10%预后较好,Identification of the high risk pats with sepsis,Bakker J,Gris P,Coffernils M,et al.Serial blood lactate level can predict the development,of multiple organ failure following septic shock.Am J Surg,2019,171(2):221-2261,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock,Crit Care Med 2019;32:1637-42.,H.Bryant Nguyen,Emanuel P.Rivers,Bernhard P.Knoblich,et al.,Multivariate logistic regression modeling,11%decrease in likelihood of mortality for each 10%increase in lactate clearance,Not significantly associated with mortality rate,复苏终点与预后评估指标,n,血,乳酸,(,BL),n,n,n,n,以,BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优,于以DO2、VO2和CI作为复苏终点,有,人称复苏的第一个,24,小时为,“,银天,”,（,silver day,），,在此时间内患者的血乳酸降至正常，存活率为,100,乳酸,水平,24-48,小时恢复正常其死亡率为,25%,，,48小,时未恢复正常的,死亡率可达,86%,早期持续高乳酸水平与创伤后发生,MODS,明显相关，持,续高水平的血乳酸,(,4mmol/L)预示患者的预后不佳,Eberhard LW.Crit Care Med,2000,28:125-131.,Millers Anesthessia.2019.sixth edition Volume 2,1777-1807.,Eachempati SR.Surg Inf,2019,4:193-7,.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。,P,(cv-a),CO,2,：,a useful tool,n,central ve,nous-to-arterial carbon dioxide,difference,，,may serve as a global index of,tissue perfusion when the central venous,oxygen satu,ration(ScvO2)goal value has,already been reached,n,Cutoff value,：,6mmHg,Vallee F,Vallet B,et al.Central venous,to-arterial carbon dioxide difference:an additional,target for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,P,(cv-a),CO,2：,a useful tool,n,入选标准：,n,n,n,n,n,感染性休克,气管插管、机,械通气,血乳酸,2 mm,ol/l,ScvO270%,年龄,18岁，非妊娠状态,Vallee F,Vallet B,et al.Central venous,to-arterial carbon dioxide difference:an additional,target for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,n,50,例,患者，根据,P,(cv-a,),CO,2,值分为,2组：,n,n,Low gap,：,70%,且,P,(cv-a),CO,2,6mmHg,n,n,n,n,乳酸清除率高,血乳酸,水平低,SOF,A,明显下降,CI,高于,high,gap,组,Vallee F,Vallet B,et al.Central venous,to-arterial carbon dioxide difference:an additional,target for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,P,(cv-a),CO,2,n,n,n,液体复苏,时，,ScvO,2,达标,(70%),但P,(cv-a),CO,2,6 mmHg，说明液体复苏仍未充分,低P,(cv-a),CO,2,值：静脉血流速足以移除外周组织产生的,CO,2,Vallee F,Vallet B,et al.Central venous,to-arterial carbon dioxide difference:an additional,target for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,Phi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PCO2(mucosal/arterial CO2 gradient)反映局部组织灌注的指标,CO,2,+H,2,O H,+,+HCO,3,-,Ka=,pHi=pKa+log,Assume:HCO,3,-,i,=HCO,3,-,a,PiCO,2,=PrCO,2,regional intestinal capnography,n,n,肠粘膜二氧化碳分析是一个有吸引力的替代组,织缺氧的评价指标，依靠从,组织和细胞膜无氧,代谢产生的,CO2,的扩散原理,Duboi,s,报道，肠粘,膜和动脉二氧化碳分压差与,pHi,相比，对微循环障碍的判断更为准确,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,gastric intramucosal pCO2 and,sublingual pCO2,胃粘膜和舌下,PCO,2,l,l,l,脓毒症时,粘膜内,pH值的变化受微循,环分流的影响,胃粘膜二氧化碳分压与舌下二氧,化碳分压值有较好的,相关性,舌下,PCO2和动脉二氧,化碳分压基,准值的差异是一个比,乳酸,或,Sv,O2,改变更,好的生存预测指标,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建,fineprint,组织氧张力,n,n,直接持续监测组织、器官和体液氧分压。测得的氧分,压值与