血液净化标准操作规程概要优秀PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化标准操作规程,(2010,版,),血液透析治疗与标准操作,xxxxxxx医院 xxxx,将血液和透析液同时引入透析器,在透析膜两侧逆向运动,弥散 高,-,低 溶质清除,主要机制,对流 膜两侧静水压 无浓度梯度差及分子量大小,吸附 中大分子物质被选择吸附于膜表面,溶质,超滤 溶剂在外压力剃度差下跨膜移动,血,/,透析液静水压,清除有害物质,订正水电解质及酸碱失衡,溶剂,水分清除,维持体液平衡,替代肾脏排泄代谢废物和水分的基本功能,血液透析,(hemodialysis,HD,),透析前准备,病情透析机透析器透析液血管通路,体外循环建立,血管穿刺抗凝循环建立参数选择监测处理并发症,透析结束后处理,撤离透析评价反馈,NOTES,完整透析过程,1.,患者血液透析治疗前准备,2.,适应症及禁忌症,3.,透析处方确定及调整,4.,血液透析操作,5.,透析患者的管理及监测,6.,血液透析并发症及处理,7.,血液透析充分性评估,内容概要,操作者准备,物品准备,机器准备,患者准备,血管通路准备,NOTES,血液透析治疗前准备（一）,延缓措施,替代治疗,HDPDRT RRT,一体化治疗,NOTES,慢肾衰都有哪些治疗措施,血液透析治疗前准备（二）,血液透析机,水处理系统,透析器,体外循环管路,NOTES,血液透析治疗设备组成部分,血液透析治疗前准备（三）,一台透析机,一张床（椅）,电源插座反渗水供应接口废透析液排水接口,NOTES,透析单元,（四）,患者为中心,预防为主,统计数据为基本,系统标准动态,NOTES,患者为中心,血液透析治疗前准备（五）,加强专科随访,患者血液透析治疗前准备,1,CKD 4,期估算肾小球滤过率,eGFR,30 ml/(min1.73 m2,）患者均应转至,肾脏专科,随访,延缓措施,2,建议每,3,个月评估一次,eGFR,3主动处理并发症和合并症,高血压,其它,骨病和矿物质代谢障碍,贫血,加强患者教化，为透析治疗做好思想准备,患者血液透析治疗前准备,1,教育患者纠正不良习惯,戒烟,戒酒,饮食调控,2, 当,eGFR,20 ml/(min1.73 m,）,或,预计,6,个月内需接受透析治疗时,对患者进行,透析知识,宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备,对患者进行系统检查及评估,确定透析模式及血管通路方式,系统病史询问及体格检查,进行心脏、肢体血管,肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能,在全面评估基础上，制订患者病历档案,患者血液透析治疗前准备,1对于eGFR 30 ml/(min1.73 m2）进行患者上肢血管爱护教化，以避开损伤血管,为建立血管通路创建好的血管条件,2血管通路应于透析前合适的时机建立,3对患者加强血管通路的维护、保养、熬炼教化,4建立血管通路,5定期随访、评估及维护保养血管通路,患者血液透析治疗前准备,择期建立血管通路,患者血液透析治疗前准备,eGFR15 ml/(min1.73 m2)时应更亲密随访,1建议每24周进行一次全面评估,2评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱,平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以确定透析时机,3起先透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标,4起先透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的确定做准备,5透析治疗前患者应签署知情同意书,病情沟通记录,适应症及禁忌症,适应症,终末期肾病,急性肾损伤,药物或毒物中毒,严峻水、电解质和酸碱平衡紊乱,其他：如严峻高热、低体温等,酌情提前开始透析治疗,严重并发症,容量过多,急性心力衰竭,顽固性高血压,高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症,贫血,体重明显下降营养状态化,伴有恶心、呕吐等,颅内出血或颅内压增高,药物难以订正的严峻休克,严峻心肌病变并有难治性心力衰竭,严峻低氧血症,活动性出血,全身衰竭,精神障碍不能协作血液透析治疗,PS.,患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等,无绝对禁忌证，但下列情况应慎用,禁忌症,适应症及禁忌症,透析处方确定及调整,诱导透析期,抗凝治疗的监测及并发症处理,1.,透析前应有肝炎病毒、,HIV,和梅毒血清学指标,以决定透析治疗分区及血透机安排,2.,确立抗凝方案,治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择,抗凝方案,普通肝素,阿加曲班,无抗凝剂,局部枸橼酸抗凝,低分子肝素,透析处方确定及调整,诱导透析期,3.,确定每次透析治疗时间,4.,确定血流量,5.,选择合适膜面积透析器，以减少透析失衡综合征发生,6.,透析液流速,7.,透析液成分,8.,透析液温度,9.,确定透析超滤总量和速度,10.,透析频率,透析处方确定及调整,维持透析期,1.维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，视察有无出血，测量体重,评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方,2.,确立抗凝方案（同诱导透析期）,4.,透析治疗时间,3.,超滤量及超滤速度设定,干体重的设定,每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况,机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量,根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度,透析处方确定及调整,维持透析期,5.,透析治疗频率,6.,血流速度,7.,透析液设定,每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定,透析液流速：一般设定为,500 ml/min,透析液溶质浓度（钠、钾、钙）,透析液温度,血液透析操作,物品准备,开机自检,密闭式管路预冲,建立体外循环,安装管路及透析器,密闭式回血,血液透析,血液透析,操作流程,血液透析操作,血液透析操作步骤,step1,物品准备,血液透析器,血液透析管路,穿刺针,无菌治疗巾,生理盐水,碘伏和棉签等消毒物品,止血带,一次性手套,透析液等,血液透析操作,血液透析操作步骤,step2,开机自检,检查透析机电源线连接是否正常,打开水处理装置,打开血透析机电源总开关,按照要求进行机器自检,step3,安装管路及透析器,检查血液透析器及透析管路有无破损,外包装是否完好,查看有效日期、型号,按照无菌原则进行操作,安装管路顺序按照体外循环的血流方向,依次安装,血液透析操作,血液透析操作步骤,step4,密,闭式预冲,启动透析机血泵,80,100 ml/min,，用生理盐水先排净透析管路和,透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为,动脉端,透析器,静脉端，不得逆向预冲,将泵速调至,200,300 ml/min,，连接透析液接头与透析器旁路,排净透析器透析液室（膜外）气体,生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行,闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行,推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于,机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水,直接流入开放式废液桶中,冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数,血液透析操作,血液透析操作步骤,step5,建立体外,循环（上机）,查对姓名、 床号,血管通路准备,设置血泵流速,50,100ml/min,连接动脉端,打开血泵,连接静脉端,开始透析治疗,测量生命体征,记录透析机参数,血液透析操作,血液透析操作步骤,step6,回,血下机,1.,消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口,2.,插入无菌大针头，放置在机器顶部,3.,调整血液流量至,50,100 ml/min,4.,关闭血泵,5.,夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位,6.,拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接,7.,打开血泵，用生理盐水全程回血,8.,夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针,压迫穿刺部位,2,3 min,9.,用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位,10,20 min,后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或,渗血后松开包扎带,10.,整理用物,11.,测量生命体征，记录治疗单，签名,12.,治疗结束嘱患者平卧,10,20 min,，生命体征平稳,穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好,13.,向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心,PS.,推荐密闭式回血下机,基,本,方,法,NOTES,7.,透析单元终末处理,血透机消毒,血透机表面擦拭消毒并记录,清洁地面,更换床单,紫外线照射,按感染限制要求,透析患者的管理及监测,1.,建立系统完整的病历档案,记录患者原发病、并发症和合并症情况,记录每次透析中出现的不良反应、平时的药物及,其他器械等治疗情况,记录患者的实验室和影像学检查结果,2.,透析间期的患者管理,加强教育，纠正不良生活习惯，包括戒烟，戒酒等,饮食控制。包括控制水、钠盐、磷、钾的摄入,指导患者记录每日尿量及每日体重情况，保证大便通畅,教育患者有条件时每日测量血压情况并记录,指导患者维护和监测血管通路,透析患者的管理及监测,监测指标及评估频率,血液透析充分性评估,干体重的准确评价；,血液生化指标如血肌酐、尿素氮,电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等,影像学检查如心脏超声检查等,评价指标,充分性评估及其标准,临床综合指标：临床症状 食欲、体力等；体征 水肿、血压等,尿素清除指标：,URR,、,spKt/V,、,eKt/V,和,std-Kt/V,感觉良好,透析并发症较少，程度较轻,血压和容量状态控制较好,血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围,营养状况良好,血液透析溶质清除较好,（一）充分性评价指标及其标准,血液透析充分性评估,加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划,控制患者透析间期容量增长,定期评估和调整干体重,加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预,通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器,调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除,通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法,努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力,定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估,并及时调整治疗方案,（二）达到充分透析,措施,血液透析充分性评估,1,spKt/V,计算,spKt/V=-ln ,透后血尿素,/,透前血尿素,0.008,治疗时间, +,4-3.5,透后血尿素,/,透前血尿素, (,透后体重,-,透前体重,)/,透后体重,治疗时间单位：小时（,h,）,2,eKt/V,计算 是基于,spKt/V,计算,（,1,）动静脉内瘘者：,eKt/V,spKt/V - (0.6spKt/V) + 0.03,（,2,）中心静脉置管者：,eKt/V,spKt/V - (0.47spKt/V) + 0.02,（三）,Kt/V,测定及评估,Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标,主要是依据尿素动力学模型，通过测定透析前后,血尿素水平并计算得来,Kt/V,评价标准,为保证透析充分，无残肾功能,3,次,/,周 ，,3 h,/,次,每周透析时间需,10 h,以上,血标本的留取,实行精确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提,Kt/V监测 透析稳定患者，至少每3个月评估1次,不稳定患者，每月评估1次,Kt/V不达标者，首先应找寻缘由，并依据缘由予以订正,血液透析充分性评估,Kt/V,评估,