皮肤管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮肤管理的相关知识,皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。,表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。,真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。,此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。,随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为评价医院护理质量的重要指标,.,压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低,.,一直以来,以预防和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点,.,皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生,度压疮,尤其是水肿和营养状况差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起,.,压疮发生的危险因素,分类,危险因素名称,包括的症状、体征或疾病,干预者及其角色作用,内源性因素,1,移动能力受限,脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调（帕金森综合征、多发硬化症）外周血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩,医师治疗原发病,护士活动、协助翻身、减压、疾病护理,2,营养不良,贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏,医师纠正不良因素、给予营养支持治疗,护士进行饮食指导和营养支持护理,3,合并症,糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性心力衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退,医师使用药物治疗，使合并症控制良好,护士观察病情变化，做好心理护理,4,衰老的皮肤,失去弹性、皮肤血流下降、皮肤,PH,值改变、皮下脂肪丧失、皮肤,表皮血流量下降,医师使用药物治疗以改善皮肤血流和抗衰老,护士做好皮肤护理,分类,危险因素名称,包括的症状、体征或疾病,干预者及其角色作用,外源性因素,1,压力,坚硬的表面（床、轮椅等）,护士实施减压措施（定时翻身，使用减压床垫和减压敷料）,2,摩擦力,在表面拖拉或身体下滑,护士为患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的产生,3,剪切力,骨突部位肌肉运动移位,护士为患者采用有效体位，避免剪切力的产生,4,潮湿,尿或便失禁,大汗淋漓,伤口引流液,护士使用温水和中性浴液为患者勤擦洗，勤更换衣裤、床单被套，使用皮肤保护剂，特别是对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护剂,Braden,评分量表由美国的,Braden,和,Bergstrom,博士于,1984,年共同制定,.1987,年美国健康保健政策研究机构,(AH CPR),推荐使用的一种预测压疮危险的工具,.,它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性定量分析,.,积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源,.,Braden,评分量表,一,Braden,评分表的适用人群,卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意识不清患者。,二 测评频度,1,首次评估 入院,2h,内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院,2h,内进行。,2,再次评估 新入院患者连续评估记录,3,天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔,72h,复评,1,次，病情变化随时评估。,三评估方法,采用询问、观察和检查的方法进行评估。,一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况,二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。,三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。,四论：分析讨论患者的主要问题及其,Braden,计分项的计分值。,五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险）,因素,/,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,感知能力,完全受限,非常受限,轻微受限,无受限,对于压力所致的不适状况反应的能力,1,）当接受到疼痛时病人无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇痛药物或意识改变）,2,）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激,1,）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示,2,）全,1/2,以上的体表无法知觉到不适身有或疼痛刺激,1,）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时表达其不适或须他人协助翻身,2,）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激,对言语有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常,2,潮湿度,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,皮肤暴露在潮湿环境中的程度,皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时病人皮肤都是潮湿,皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次,大约每天更换床两次,皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可,3,活动能力,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,时常行走,身体活动的程度,活动范围限制在床上,无行走能力或行走能力严重受限无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅,大部分时间是在床上或椅子上但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动,每天至少走出病房两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动,4,移动能力,完全无法移动,非常受限,轻微受限,未受限,改变及控制体位的能力,无法凭自己的能力对身体或肢体位置作出调整即使是轻微的调整,偶尔能轻微的调整身体或肢体位置无法凭自己的能力做出经常或大幅度的调整,时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置,能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整,5,营养摄取能力,非常差,可能不足够,足够,非常好,通常的进食型态,1,）从未吃完送来的正餐水分摄取差,.2,）无论病人是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质,2,）很少吃完送来的正餐只能吃完送来食物的,1/2,2,）所摄入的液态食物或管灌未达理想,能吃完正餐的,1/2,，偶不吃正餐每天吃四份蛋白质,2,）接受管灌或,TPN,疗法可符合病人大部分的需求,每天正餐都吃掉大半不拒绝用餐偶尔吃点心不需营养补充品,6,摩擦剪切力,有问题,潜在问题,无明显问题,须中度到极大的协助才能移动身体且无法将身体完全抬起坐在床单上不滑动,不能有效移动，或只需许协助，在移动过程中皮肤可能在床单、椅子约束带上出现一些滑动,能凭自己的能力在床上或椅子上移动,四 结果判断,Braden,计分表总分为,23,分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分,12,分，为具有压疮发生高度危险，,1314,分有中度危险，,1516,分有轻度危险，年龄,70,岁者分值提升至,1517,分为轻度危险,应用,Braden,表的注意事项,1,操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准,2,对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确及时纠正。,3,如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。,4,住院期间病情加重者,2h,内进行,Braden,评分，按计分结果进行分级预防。,5,从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、,ICU,转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：,Braden,计分结果和皮肤完好状态。,6Braden,计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。,预防压疮相关流程的内容,一 终末期皮肤护理,SOAPIE,记忆流程,处于生命终末期皮肤改变的危险者,s=,患者皮肤或伤口评估如果皮肤已破损需作全面的伤口评估,o=,皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估,A=,评估和记录原因,P=,护理计划,以患者为中心的理念,预防,处理,维持,姑息,措施,评价,I=,实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤,E=,评价和教育所有相关人员,二 患者入院时评估压疮危险的流程,卧床或坐轮椅入院者,当班护士在,2,小时内采用,Braden,计分表评估压疮危险、检查皮肤,处于危险状态,按指南执行预防护理,评估包括,活动能力障碍,移动能力障碍,潮湿,/,失禁,营养缺乏,对压力的感觉和反应能力,是否存在剪切力和摩擦力,未处于危险状态,定期再评估,三预防压疮的关键措施流程,所有患者入,院评估时都,必须检查皮,肤有无压疮,每日再评估,高度危险者,发生压疮的,危险性,每日至少,检查皮肤,2,次，危重,者需每班,检查,1,次,保持皮肤,干爽，含,水充足,积极补,充营养,和水分,通过改变,体位和使,用减压垫,使压力重,新分布，达,到减压效果,四,Braden,评分和结果处理操作流程,第一步：选择对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，,大手术患者、营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。,第二步：使用,Braden,表评估计分,第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估,第四步：累计,6,项计分值，判断压疮发生的危险程度,1516,分,为压疮发,生低度危,险,1314,分,压疮的中,度危险,12,分压疮,发生高度,危险,第五步：根据不同危险度分级处理,告知患者或家属并,签名，执行护士签,名，按指南执行预防,护理,告知患者或家属并签,名，报告护士长签名,执行护士签名，按指,南执行预防护理,告知患者或家属并签名，报告,护士长签名，执行护士签名,按指南执行预防护理，上报伤口,护理小组或护理部,五发生压疮危险或压疮发生报告流程,Braden,计分,12,分或已有,压疮当日网上,上报压疮干预,指导组,当日报告护士,长并签名,当日报告经治,医师,24h,内报告,护理部或伤,口护理小组,现场查看,组织会诊,定期检查,预防压疮、压疮的护理不是一个人就能完成的，是需要全科室一起努力的，希望大家从小处做起、基础做起，将病人压疮发生率降到最低！,谢谢,