妊娠期甲亢解读参考课件

妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲亢概述,甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸,(FT4),和,(,或,),游离三碘甲状腺原氨酸,(FT3),浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为,0.1%,0.2%,。,妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原,妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响,1.,孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。,2.,对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限,(FGR),、低体重儿,妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响1.孕妇：可发生如反复流,妊娠期甲状腺生理变化,1.,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴,2.,胎盘激素影响,3.,雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白,(TBG),增加，而代谢清除率下降，使得,TBG,明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高,4.,胎盘可合成大量,HCG,，在妊娠,3,个月时达高峰。血清,HCG,与促甲状腺激素,(TSH),有相同的,亚基，故早孕期高水平的,HCG,能刺激,TSH,受体，从而导致甲状腺激素分泌增加,5.,妊娠期甲状腺可出现生理性肿大,妊娠期甲状腺生理变化1.下丘脑-垂体-甲状腺轴,妊娠期甲亢的诊断,1.,既往病史,2.,临床症状、体征,3.,实验室检查：,FT3,、,FT4,增高，,TSH,受抑制或检测不出,(,低于,0.1 mU/L),，才能确诊为妊娠期甲亢,妊娠期甲亢的诊断1.既往病史,妊娠期甲亢的分度,轻度甲亢：,BMR,增高,20%,30%;,中度甲亢：,BMR,增高,30%,60%,为,;,重度甲亢：,BMR,增高,60%,妊娠期甲亢的分度轻度甲亢：BMR 增高20%30%;,妊娠期甲亢分类,1.,妊娠期一过性甲亢综合征（,GTH,）,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠,8-10,周发病,2.,弥漫性毒性甲状腺肿,(Graves,病，,GD),，与自身免疫相关,3.,非自身免疫性甲状腺毒症，原因主要包括,:,多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。,妊娠期甲亢分类1.妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）,与妊,妊娠期一过性甲亢综合征（,GTH,）,是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时,HCG,升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。,表现：为血清,FT3TT4,升高、,TSH,降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等,治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用,妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）是指在妊娠早期出现的短暂,妊娠期,Graves,病,1.,表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率,100,次,/,分,2.,浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤,3.,血清,TSH,0.1 mU/L,，,FT3,、,FT4,升高，血清,TRAb(,敏感度,95%,，特异度,99%),或,(,和,),甲状腺刺激抗体,(TSAb),阳性,妊娠期Graves 病1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静,TSH,是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标，,ATA,指南推荐参考范围,妊娠初期低于,2.5 mU/L,，范围在,0.1,2.5 mU/L,。,妊娠中期,0.2,3.0 mU/L,。,妊娠晚期,0.3,3.0 mU/L(Level I-USPSTF),。,TSH 是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标，ATA 指南,检测,TRAb,的重要性,TRAb,可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故,TRAb,转阴对改善母婴预后尤为重要,对妊娠期新诊断,GD,或既往有,GD,病史的患者，应在妊娠,22,26,周时检测,TRAb,一旦发现仍有高水平,TRAb,，应密切监测胎儿情况，并在生后,3,4 d,和,7,10 d,时筛查新生儿甲亢。,检测TRAb的重要性TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其,妊娠期甲亢的治疗,治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。,1.口服ATD药物治疗,2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期,I 131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用,妊娠期甲亢的治疗治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲,妊娠期,ATD,应用,ATD为D 类药物 PTU 与MMI 均可通过胎盘,1.丙硫氧嘧啶(PTU)，ATA 指南建议:在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢。胎盘通过率低，半衰期为1 2 h，为治疗妊娠期甲亢的首选药,2.甲巯咪唑(MMI)，妊娠3个月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6 8 h，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选MMI治疗。,妊娠期ATD 应用ATD为D 类药物 PTU 与MMI 均,大剂量的,ATD,应用会抑制胎儿甲状腺功能,PTU 用量为50 150 mg，2 3次/d;MMI 用量为5 15 mg，1 次/d。,在ATD 治疗期间，应每2 6 周监测FT4和TSH 一,次，血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每4 周检查一次肝功。,大剂量的ATD 应用会抑制胎儿甲状腺功能PTU 用量为50,药物调整,血FT4改善一般需4 周，TSH 正常化需6 8 周,TSH 水平正常时可提示ATD 应减量或停药,TRAb 消失则提示可以终止ATD 治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险,目前认为，使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1/3 的ATD 用量为合适剂,*,除非出现胎儿甲亢，否则不建议ATD与甲状腺激素(LT4)联合应用,药物调整血FT4改善一般需4 周，TSH 正常化需6 8,甲亢患者妊娠的时机,:,(1),妊娠前甲亢患者，如正在接受,ATD,治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用,ATD,的最小有效剂量，维持血清,FT4,达正常参考值的上限。,(2)131 I,治疗后达,6,个月以上，并在受孕前,3,个月维持甲状腺功能正常。,甲亢患者妊娠的时机:(1)妊娠前甲亢患者，如正在接受AT,产褥期甲亢,妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整,ATD,用量,产褥期甲亢妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳,甲亢危象,甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为,10%,20%,，若抢救不及时病死率可升至,75%,，因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后,2,4 h,终止妊娠，以剖宫产为宜。,甲亢危象甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10%20,甲亢危象,表现：,高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。,处理：,1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗,2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200300mg，每6小时一次,甲亢危象表现：高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食,甲亢危象,3.,于抗甲状腺药物治疗后,1,小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在,10%,葡萄糖溶液,500ml,中加碘化钠溶液,0.25g,静脉滴注，每,8,12,小时一次，也可口服复方碘溶液每日,30,滴左右，并在,2,周内逐渐停用,4.,迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安,10,40mg,，每,4,6,小时口服一次，或静滴,0.5,1mg,，用药期间要注意心脏功能,甲亢危象3.于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶,甲亢危象,5.,氢化可的松,200,500mg/d,，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。,6.,去除诱因,甲亢危象,胎儿甲亢,胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇，通常在妊娠中期发病,表现：胎儿心动过速（胎心率170次/分，持续10分钟以上）、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓,*对于存在高滴度TRAB的孕妇，需要从妊娠中期开始检测胎儿心率、甲状腺体积,胎儿甲亢胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇，通,新生儿甲亢,新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后10天左右出现,诊断：,甲状腺毒症状；血清FT3 FT4 TT3 TT4水平升高，TSH降低可诊断新生儿甲亢,治疗：,抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗,新生儿甲亢新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后10天左右出现,甲亢哺乳期治疗,哺乳期首选PTU治疗,甲亢哺乳期治疗,谢 谢！,