血滤CRRT的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,血滤CRRT的护理,*,CRRT,的护理,血滤CRRT的护理,1,CRRT的护理血滤CRRT的护理1,内容提要,1.CRRT,的基本知识,2.,关于导管、血管的知识,3.CRRT,的抗凝,4.CRRT,报警的护理干预,血滤CRRT的护理,2,内容提要1.CRRT的基本知识血滤CRRT的护理2,内容提要,1.CRRT,的基本知识,2.,关于导管、血管的知识,3.CRRT,的抗凝,4.CRRT,报警的护理干预,血滤CRRT的护理,3,内容提要1.CRRT的基本知识血滤CRRT的护理3,什么叫,CRRT,连续性肾脏替代治疗（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。,CRRT,是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统,CRRT,技术每天持续治疗,24,小时。,CRRT,的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。,血滤CRRT的护理,4,什么叫CRRT连续性肾脏替代治疗（continuous,CRRT,适应症,1,、,肾脏疾病（,1,）,重症急性肾损伤（,AKI,）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如,AKI,合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、外科术后、严重感染等。（,2,）慢性肾衰竭（,CRF,）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,2,、,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（,MODS,）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热,102,等。,血滤CRRT的护理,5,CRRT适应症1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（,CRRT,目前主要包括技术：,1,、缓慢连续超滤（,SCUF,）,2,、连续性静静脉血液滤过（,CVVH,）,3,、连续性静静脉血液透析滤（,CVVHDF,）,4,、连续性静静脉血液透析（,CVVHD,）,5,、连续性高通量透析（,CHFD,）,6,、连续性高容量血液滤过（,HVHF,）,7,、连续性血浆滤过吸附（,CPFA,）,血滤CRRT的护理,6,CRRT目前主要包括技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）血,CRRT,的作用,清除毒素,清除高钾,清除过多水分,纠正酸中毒,血滤CRRT的护理,7,CRRT的作用清除毒素血滤CRRT的护理7,分子/,溶质转运机理,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,血滤CRRT的护理,8,分子/溶质转运机理弥散对流吸附500 500050000H,内容提要,1.CRRT,的基本知识,2.,关于导管、血管的知识,3.CRRT,的抗凝,4.CRRT,报警的护理干预,血滤CRRT的护理,9,内容提要1.CRRT的基本知识血滤CRRT的护理9,置管部位的选择,颈内静脉,-no additional life threatening harzards,比锁骨下置管血栓,形成,少，但更易感染，特别在气管切开时,锁骨下静脉,-short term RRT,易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成,(,硅胶管可能无此影响,),，可用于短期内等待造瘘形成的患者,股静脉,-whenever the cardio-pulmonary condition,or prolond stay in bed,紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者,血滤CRRT的护理,10,置管部位的选择颈内静脉-no additional life,置管深度,导管位置需经,X,线证实,股静脉置管20,cm,再循环率,高,血滤CRRT的护理,11,置管深度导管位置需经X线证实股静脉置管20cm再循环率高血,导管远端不同开口方式,Canaud B.Kidney Int 1998,53:s142-s150,静脉血流方向,再循环,血滤CRRT的护理,12,导管远端不同开口方式Canaud B.Kidney In,导管性能,再循环率,再循环率的计算：,R%=(P-A)/(P-V),R%-,再循环率,P,外周静脉溶质浓度,A,动脉溶质浓度,V,静脉溶质浓度,同时测定肌酐、尿素氮浓度,血滤CRRT的护理,13,导管性能再循环率再循环率的计算：血滤CRRT的护理13,导管性能,再循环率,与,置管位置,、,置管深度,、,血流量,有关,研究报道,flow250ml/min,17 pats,颈内静脉、锁骨下静脉,-4.2%,股静脉,(24cm)-10%,股静脉,(15cm)-18.7%,flow400ml/min,股静脉,(15cm)-38%,Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29,血滤CRRT的护理,14,导管性能再循环率与置管位置、置管深度、血流量有关Kelbe,导管性能,再循环率,确定导管位置和深度,血流速,与,再循环率,silicone and polyurethane catheters of different brands,Flow(ml/min),200,250,300,股静脉,12.8 13.2%,24.5 18.0%,24.7 19%,锁骨下静脉,-,-,4.2 3.5%,Kraus M.Blood Purif.1995,13;390,血滤CRRT的护理,15,导管性能再循环率确定导管位置和深度Flow(ml/min,小结：导管性,能,再循环率,血流量大,再循环率高,股静脉置管,(,特别是置管深度小时,),比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高,将,双腔管动静脉端,倒接,明显增加再循环率,(,再循环率增大,20-30%),，应禁止，但对,CRRT,影响较小,血滤CRRT的护理,16,小结：导管性能再循环率血流量大再循环率高血滤CRRT的护理,内容提要,1.CRRT,的基本知识,2.,关于导管、血管的知识,3.CRRT,的抗凝,4.CRRT,报警的护理干预,血滤CRRT的护理,17,内容提要1.CRRT的基本知识血滤CRRT的护理17,CRRT,抗凝要求与标准,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应,长期保持滤器与体外血路的开放功能,最低的出血风险和发生率,血滤CRRT的护理,18,CRRT抗凝要求与标准尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效,抗凝技术与方法,1.,全身肝素抗凝法,2.,局部肝素化法,3.,低分子肝素法,4.,无肝素抗凝法,5.,前列环素抗凝法,6.,局部枸橼酸盐抗凝法,血滤CRRT的护理,19,抗凝技术与方法1.全身肝素抗凝法血滤CRRT的护理19,全身肝素抗凝法,最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.h），或500U/h.,监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT4045秒。,血滤CRRT的护理,20,全身肝素抗凝法最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持,局部肝素化法,于动脉端输注肝素，速度为,1000U/h,，同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为,10mg/h,。保持滤器内部分凝血酶原时间在,130,秒左右。,鱼精蛋白,1mg,可对抗肝素,100U,鱼精蛋白有过敏现象应注意。,血滤CRRT的护理,21,局部肝素化法 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,无肝素抗凝法,1.主要用于高危出血倾向的重症患者,2.血滤器以生物相容性高者为宜,3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。,血滤CRRT的护理,22,无肝素抗凝法1.主要用于高危出血倾向的重症患者血滤CRR,关于封管液,1.,我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至,10ml,，动静脉端各,2ml,。,2.,湘雅附一则用,1,：,100,的肝素液封管，即将一支肝素稀释至,100ml,，动静脉端各,2ml,。,注意：不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。,血滤CRRT的护理,23,关于封管液1.我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至1,内容提要,1.CRRT,的基本知识,2.,关于导管、血管的知识,3.CRRT,的抗凝,4.CRRT,报警的护理干预,血滤CRRT的护理,24,内容提要1.CRRT的基本知识血滤CRRT的护理24,治疗中常见警报,压力报警,平衡报警,空气报警,漏血报警,自检失败报警,温度报警,其他报警,血滤CRRT的护理,25,治疗中常见警报压力报警血滤CRRT的护理25,动脉压力呈极端负值,原因,动脉管道夹,住或扭结,动脉导管,内凝血,导管在静脉,内位置偏移,患者身,体移动,动脉管道夹,住或扭结,动脉导管,内凝血,导管在静脉,内位置偏移,血滤CRRT的护理,26,动脉压力呈极端负值原因动脉管道夹动脉导管导管在静脉患者身动脉,动脉压力报警,1.,理顺管路，松开管路夹,2.,冲洗盐水，检查插管是否通畅,3.,调整插管位置，观察血流量是否改善,4.,必要时动静脉位置反接,预防：上机前评估导管（,5,秒钟内顺利抽出,20ml,血），评估导管合格后才上机，避免非计划性下机。,血滤CRRT的护理,27,动脉压力报警1.理顺管路，松开管路夹血滤CRRT的护理27,静脉压力超出正压上限,体外循环静,脉端凝血,静脉插管阻塞，,有血栓形成,导管在静脉,内位置偏移,静脉管道,夹住或扭结,血流速加快，,改变体位,原因,血滤CRRT的护理,28,静脉压力超出正压上限体外循环静静脉插管阻塞，导管在静脉静脉管,静脉压力报警,1.,按释放静脉夹键,2.,理顺管路，松开管路夹,3.,冲洗盐水，检查静脉导管是否通畅,注意：冲洗的盐水应及时排出。,血滤CRRT的护理,29,静脉压力报警1.按释放静脉夹键血滤CRRT的护理29,TMP,报警,滤器正在阻塞中,TMP,增加幅度：比最初值增加,150mmHg,P,增加幅度：比最初值增加,100mmHg,滤器凝血,当,TMP,达到,450mmHg,或,P,达到,250mmHg,血滤CRRT的护理,30,TMP报警滤器正在阻塞中血滤CRRT的护理30,跨膜压报警,TMP,太高,跨膜压缓慢上升 滤器缓慢堵塞 减少后稀释，增加前稀释，增加血流速，降低脱水量,跨膜压快速升高 导管打结或夹闭 理顺管路，松开管路夹,开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速,处理后无法使,TMP,下降时应考虑在,半小时内更换配套或停止治疗。,血滤CRRT的护理,31,跨膜压报警TMP 太高跨膜压缓慢上升 滤器缓慢堵塞,漏血报警,滤器膜破损，滤液有血 停止治疗,漏血壶未放到位 正确放置小壶,清洁漏血探测器、废液管,血滤CRRT的护理,32,漏血报警滤器膜破损，滤液有血 停止治疗血滤CRRT的护理,其他报警,置换液空,透析液空,抗凝剂空,废液袋满,血滤CRRT的护理,33,其他报警血滤CRRT的护理33,报警处理,SOP,静音,检查原因,解除原因,继续,任何报警处理时要注意,不能让血泵停止太久,血滤CRRT的护理,34,报警处理SOP静音任何报警处理时要注意血滤CRRT的护理34,护理目标,最大程度的发挥治疗方法的效能,最大程度的减低治疗方法的危险,血滤CRRT的护理,35,护理目标最大程度的发挥治疗方法的效能最大程度的减低治疗方法的,谢谢,血滤CRRT的护理,36,谢谢血滤CRRT的护理36,