肘关节“恐怖三联征”ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肘关节“恐怖三联征”,1996,年,Hotchkiss,首次将,肘关节后脱位,同时合并,桡骨头骨折,和,冠状突骨折,命名为肘部损伤的“三联征”。,概念,肘关节“恐怖三联征”,(Terrible Triad),肘关节后脱位,桡骨头骨折,尺骨冠状突骨折,肘关节不稳定,Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th,ed, volumn 1, Philadelphia,: lippincott-Raven, 1996, 929-1024.,除上述三联损伤外，还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂，桡骨和,(,或,),尺骨骨折以及下尺桡关节分离等。 “三联征”是一种严重的复杂损伤，并不仅仅是“三”个损伤的组合，会导致严重肘关节不稳、关节僵硬、关节炎等并发症。因此又称为“恐怖三联征”。,疾病认识不足,诊治经验,不足,固定,方法不足,“恐怖”原因,肘关节功能障碍,治疗目标,重建肘部同心圆性中心复位及可靠的稳定性,早期活动,争取获得良好的功能结果,减少并发症,保守,治疗,保守治疗效果极差,保守治疗的标准是：,肱尺、肱桡关节同心对位,桡骨头骨折,25%,，或无移位，或没有阻止前臂旋转,有足够的稳定，以允许在固定,2-3,周内开始早期活动,Regan,和,Morrey,提出：,肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬。,但,此类损伤很难符合上述标准,保守治疗,Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna.,J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719,：,1348-1354.,急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位,优点：改善病员疼痛,减低,软组织结构张力,降低,水肿,容许,复位后摄,X,片以决定下一步治疗,在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性,保守治疗,标准高质量的前后位和侧位,X,片,CT,检查,：了解,有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状,原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要,开放手术,修复,主要目的是,恢复足够的关节稳定,，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈,-,伸,100,，旋前,-,旋后,100 ,）,应尽可能,避免延长固定时间到,3,周,，否则再精细的手术技术也会产生,肘关节明显的僵硬,手术,治疗,手术,指征：,移位的关节内骨折,闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位,闭合复位后在肘关节运动的功能弧（,30,130 ,内）仍遗留不稳,禁忌症,：,符合保守治疗标准,患有内科疾患而不能手术,手术,治疗,手术,治疗,手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极,高,Zagorski,报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达,62,%,Zagorski,JB. Complex fractures about the elbow. Instr Course Lect, 1990, 39,：,265-270.,Josefsson,（,1989,）：,随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折, 23,例,再脱位,4,例，均未处理合并的冠突骨折,3/4,例切除了桡骨头骨折块,19,例桡骨头骨折中，,12,例产生肘关节骨关节炎,（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）,推荐,桡骨头假体置换,Josefsson RH. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop, 1989, 246,：,126-130.,手术,治疗,Broberg,和,Morrey,（,1987,）：,24,例中,22,例随访,10,年,发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节,骨关节炎,Broberg MA, Morrey BF. Results of fracture-dislocation of the elbow. Clin Orthop, 1987,216,：,109-119.,手术,治疗,Regan,和,Morrey,（,1989,）：,伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的,型冠状突骨折治疗结果较差,5,例,型冠状突骨折中，有,4,例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后,差,Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna.,J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719,：,1348-1354.,手术,治疗,Heim,（,1998,）：,尺、桡骨骨折（肘关节平面）,120,例,合并冠状突、桡骨头骨折,25,例：,11,例初次手术切除桡骨头,8,例发生不可逆骨关节炎,另有,8,例出现肘关节外翻不稳,鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者,41,例：,36/41,例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者,建议,切开复位内固定或假体置换桡骨头，,特别是,当肘关节尺侧不稳定时,Heim U. Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult,：,analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 842,：,142-153.,手术,治疗,由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择,Mckee,等及,Cobb,和,Morrey,都对初次治疗遗留不稳的 “恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果,但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后,手术,治疗,修复,损伤结构（,冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节内外侧副韧带,），并对保守或初次手术,处理,失败的病例应用,关节外固定支架,，,以,重建,肘关节稳定性,，利于早期功能,锻炼。,手术,治疗,后侧入路,外侧入路（或联合内侧入路）,手术入路,手术入路,外,侧入路,所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时,采用,经桡骨头可显露冠状突前方,手术入路,联合,内侧入路,有尺神经损伤,表现,/,肘关节,持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤,）,/,冠状突内侧骨折块时采用,游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移,如有必要，可剥离屈,-,旋前肌群，然后修复,着重修复内侧副韧带明显的撕裂,如内侧副韧带撕裂， 可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈,-,旋前肌群观察冠状突,假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态,如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复,手术入路,联合,内侧入路,Regan,Morry,分,型,Regan W,，,Morrey BF,Fractures of the coronoid process of the ulna,J Bone Joint Surg Am,，,1989,，,71,：,1348-1354,冠状突尖部骨折,骨折块高度小于或等于冠状突高度的,50,骨折块高度大于冠状突高度的,50,尺骨冠状突,骨折,的分型,ODriscoll,分型,ODriscoll SW,，,Jupiter JB,，,Cohen MS,，,et a1,Difficult elbow frac-tures,：,peals and pitfalls,，,Instr Course Lect,，,2003,，,52,：,113-134,依据骨折部位，大小，损伤机制分类，需要,CT,平扫,+,三维成像,尺骨,冠状突的病理解剖,Heim,四柱理论：,内侧柱 肱骨内侧髁、,尺骨冠状突,和尺侧副韧带,外侧柱 肱骨外侧髁、桡骨头、外侧副韧带复合体,前柱,尺骨,冠状突,、前关节囊、肱肌,后柱 尺骨鹰嘴、后关节囊、肱三头肌,任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳,HeimU. Kombinierte verletzungenv on radius and ulnar in proximal enunteram segment J. Hefte Unfallechir,1994, 241: 61- 7,冠状突,骨折,的处理,无论骨折块多小，对肘关节稳定性都有影响,较大的骨,块选用拉力,螺钉或前内侧支撑钢板,固定,较小的骨块选用钢丝袢钢板固定,骨移植术以重建冠状突,有三种,入路方式可显露和固定冠状突：,外,侧入路、内侧入,路、前侧入路,从外侧入路显露,时，冠状突的位置,较深,，必须,首先处理,根据骨折的大小及相应损伤,选择合适的内固定,方式,冠状突,骨折,的处理,外侧入路：,向远侧延长切口可增加显露,通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突,切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折,冠状突,骨折,的处理,术后X片及CT,内侧入路：,外侧入路不,足以显露冠状突时,可剥离或钝性劈开屈,-,旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用,2#,不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈,-,旋前肌,起点,冠状突,骨折,的处理,内固定选择：,若尺骨仅有冠状突骨折，则,直接选用螺钉或钢板固定,若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块,冠状突,骨折,的处理,前,侧入路：,外侧入路不,足以显露冠状突,时，或冠状突骨折块较大时,从神经血管间隙进入，纵行劈开肱肌即可显露冠状突骨折，复位,固定冠状突骨折后,，选用,螺钉或,钢板从前向后固定,冠状突,骨折,的处理,型冠状突,骨折,的,发生机制,：,存在争议,过去：称为撕脱骨折，,认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果,现在： 在肘关节镜,下清楚看到冠状突尖为关节内结构，,没有,软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方,5,6mm,处,Regan,和,Morrey,认为：为剪切机制所致：,桡骨及尺骨向后,脱位,或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折,冠状突,骨折是肘关节发生（后方）不稳的,病征，仔细,询问有孤立冠状突骨折（,X,片表现）的患者，,可能,表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位,冠状突,骨折,的处理,型冠状突骨折：,骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂,袢钢板技术修复游离,骨,块和前,关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性,。,冠状突,骨折,的处理,型和,型冠状突骨折：,型骨折可能累及内侧副韧带复合体,骨折块大，可前后位固定：,从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入,若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入,冠状突,骨折,的处理,用,1-2,枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉,以使,骨折块间加压,防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝,如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则,运用相同的袢钢板技术,（同,型,冠状突骨折）,冠状突,骨折,的处理,桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要,主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性,桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样,内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转,桡骨头,骨折,的处理,桡骨头骨折的分型,Mason,分型,型骨折无移位或微小移位小于,2mm,，无旋转阻碍,型骨折移位大于,2mm,，为相对简单的粉碎性骨折,型骨折移位或粉碎以致无法重建,型骨折伴有肘关节脱位,Mason MM,Some observations On fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases,J Surg, 1954,42,123-132,桡骨头骨折的处理,禁止切除桡骨头，,主张,“保头”,微型钢板固定、螺钉固定：,对于骨折块小于或等于,3,块的桡骨头骨折，切复内固定是最好的治疗,方法,假体置换：,对于,3,块以上的桡骨头骨折若行内固定术，最终效果不佳，建议行桡骨头,置换,不推荐切除桡骨头骨折块,，但,25%,的桡骨头边缘骨折块有时可,切除,采用克氏针或螺钉,内固定,Herbert,钉：,优势,：直径小、骨折块间加压,安置,部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处,不,与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡,骨,茎突和,Lister,结节连线的垂直线来确定,）,转孔缝线固定,桡骨头骨折的处理,Herbert,钉固定,钻孔缝线固定,桡骨头骨折的处理,若桡骨颈有骨折，可采用,T,型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区,若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转,要求,解剖复位桡骨颈,若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的处理,微型钢板,固定,解剖,钢板固定,若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见,注意保护靠近骨折处的骨间背神经,保持,前臂旋前可增加桡神经与术区的距离,在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到,骨,表面，以防插入肌肉内引起神经损伤,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的实际情况往往比,X,片上体现的更为复杂,有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有,20,%,40%,因,未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换,是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定,桡骨头骨折的处理,桡骨头置换的指征：,桡骨头骨折粉碎，难以,复位（,常常是关节软骨面）,同时累及桡骨颈的粉碎骨折,骨质疏松,桡骨头已被切除,桡骨头骨折的处理,较早应用的硅或橡胶假体：,生物力学,性能较差，长期观察有磨损现象,推荐使用金属桡骨头假体,多轴桡骨头假体：,恢复,桡骨近端的三维稳定,独立,调节假体的直径、高度和柄的大小,桡骨头骨折的处理,尝试复位以决定假体的高度,安放,假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键,假体的高度与桡骨颈切除的平面有关,低位,颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头,拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的处理,人工金属桡骨头假体置换,肘关节脱位的,处理,肘关节不稳定及判断,外侧软组织的修复,外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：,最,常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱，遗留下骨裸露区域；,少见,的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂,肱骨,外髁撕脱性骨折,采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端,对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建韧带以获得旋转稳定性,铰链外固定支架有助于软组织修复,外侧软组织的修复,外侧副韧带的处理,肘关节外侧副韧带复合体，尤其是外侧尺骨副韧带通常自肱骨远端的起点处发生撕脱,损伤,方式：撕脱，撕裂和断裂,处理方式 ：可在肱骨远端进行钻孔，应用不可吸收缝线将其缝合固定，或以“锚钉”固定,Pugh DMW, Wild,LM,Schemitsch EH,et al standard surgical protpcpl to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures, J bone joint surg Am 2004,86A 1122-1130,外侧副韧带的处理,“,锚钉”固定,内侧副韧带的处理,内侧副韧带分为前束、后束、横束,横束起自内上髁 止于冠状突基底部高耸结节,对抗外翻作用最重要,尺神经,李庭 ，蒋协远，王满宜 肘关节可怕三联征的诊断与治疗,中华骨科杂志,2009 47,（,12,）,899-902,内侧副韧带,处理,方式,可调支具固定,锚,钉修复,外固定架固定,内,侧副韧带,的处理,内侧副韧带,的处理,外固定架固定,外固定支架,完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性：,在,前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧软组织下可扪及,若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架,肘关节铰链外支架：,允许,早期活动，保证肘关节同心复位,，有利于,软组织的修复,将,2.5mm,克氏针穿过肱骨远端旋转中心,以确定,支架中心的位置，支架安置于肘外侧,通过术中透视观察导针的位置是否合适，并可评估关节的稳定性,外固定支架,术后康复,结束手术前再次仔细检查肘关节的,稳定性：,肘关节,的稳定位置是屈肘,90,、前臂旋前,位；而,在屈肘,30,60,、,前臂旋后位稳定性最,差,肘后石膏,托或支具外固定,3,5,天,，以防止肘关节后外侧脱位,，且,有利于皮肤软组织愈合并消除,肿胀,根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间,术后康复锻炼,CPM,机被动功能锻炼,术后功能,小结,明确诊断,X,线,CT,三维成像,尽早纠正脱位 手法复位 固定,手术治疗,重建冠状突,螺钉或钢板、袢钢板,重建桡骨头,固定、置换,肘关节稳定性恢复,外侧副韧带复合体修补,内侧副韧带修补,支架外固定,支具,早期康复训练,异位骨化预防,小结,典型病例,刘某，男,35,岁，摔伤致右肘疼痛活动受限,1,天，无血管神经症状。,桡骨头骨折,冠状突骨折,肘关节脱位,恐怖三联征,治疗方案,冠状突骨块摘除,?,冠状突内固定,?,桡骨头切除？,内固定？,假体置换？,肘关节,脱位？,术中情况,术中情况,术中情况,术中情况,术中情况,术中情况,术后,X,线,术后康复训练,术后,功能,Take Home Message,重视肘关节“恐怖三联征”的早期诊断以防漏诊和延误治疗,肘关节“恐怖三联征”以手术治疗为主,手术治疗应按规范化程序进行,重视术后康复,