腹痛1例教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,病例讨论与分享,病例讨论与分享,患者,xx,，男性，,73,岁，枝江人，农民。,主诉：上腹痛,18,小时,患者xx，男性，73岁，枝江人，农民。,上腹痛,胰腺炎？,胆囊炎,?,肠系膜栓塞？,消化性溃疡？,急性心肌梗死？,根据主诉初步考虑什么病？,上腹痛胰腺炎？胆囊炎?肠系膜栓塞？消化性溃疡？急性心肌梗死？,现病史,患者于,2017,年,8,月,14,日,00,：,00,左右突发上腹部疼痛，位于上腹部偏右，以胀痛为主，程度可以忍受，伴周身汗出，活动气促、呼吸困难，伴恶心欲呕，无头晕、头痛、黑曚，无心慌，无呕血黑便，无发热，未立即就诊。于当日,08,：,00,在枝江市人民医院就诊，行心电图：,v1-v3,导联,ST,段抬高，,II,、,III,、,AVF,导联,QS,。心肌酶谱：肌钙蛋白,30.12ng/ml,，,BNP5960pg/ml,，考虑“急性心肌梗死”，予阿司匹林肠溶片,300mg,，替格瑞洛,180mg,口服后送入我院急诊科，以“急性心肌梗死”收入我科。,患病以来，患者食欲、睡眠不佳，大便未排，小便可，体力下降，体重无明显变化,。,现病史 患者于2017年8月14日00：00左右突发,既往史,有慢性胃炎病史。,否认高血压史，否认糖尿病史，否认肝炎史，否认结核史，否认输血史,否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接史不详。,既往史 有慢性胃炎病史。,体温,36.3,脉搏,100,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,110/65mmHg,，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率,100,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，右上腹压痛（,+,），无反跳痛，双下肢不肿。,体格检查,体温36.3,脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压,辅助检查,2017-08-14 08,：,00,在枝江市人民医院就诊，行心电图：,v1-v3,导联,ST,段抬高，,II,、,III,、,AVF,导联,QS,。肌钙蛋白,30.12ng/ml,，,BNP5960pg/ml,。全腹,CT,未见明显异常。血淀粉酶正常。,辅助检查2017-08-14 08：00在枝江市人民医院就诊,初步诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死（前间壁、下壁）,killip I,级,2.,腹痛待查：消化性溃疡并出血？肠系膜栓塞？慢性胰腺炎,?,肠梗阻？,初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,初步处理,1.,入院后病情评估，,GRACE,评分,211,分，,CRUSADE,评分,42,分，院内猝死及出血均为高危，治疗上存在矛盾，与家属充分沟通后，综合考虑，暂给予双抗（阿司匹林,0.1g qd+,氯吡格雷,75mg qd,）、调脂稳定斑块（可定,10mg qn,），抑酸抑酶，防止消化道出血（生长抑素、,PPI,）等。,2.,抗感染，适当补液，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。,3.,心电监测，吸氧，密切监测生命体征，记录,24,小时出入量等,。,初步处理1.入院后病情评估，GRACE评分211分，CRUS,1.,患者急性心肌梗死诊断明确，腹痛与心肌梗死直接相关吗？,2.,需要完善哪些检查以明确病因？,问题？,问题？,病情变化,入院第,2,天：,患者心电监护提示室性心动过速，随后患者意识模糊，立即行心肺复苏、电除颤后，转为窦性心律，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者意识逐渐恢复，但血压低,88/55mmHg,，心率,50,次,/,分。继续全天心电监测提示有三度房室传导阻滞及室性逸搏，建议患者行临时起搏器保护，家属表示拒绝，遂给异丙肾上腺素静脉泵入。,辅助检查：心电图提示三度房室传导阻滞，室性逸搏。,综上分析,：急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并发致命性心律失常（三度房室传导滞阻、窦性停搏、室速、室颤），常伴有低血压，可适当补液，密切监测心功能。,入院第2天：,病情变化,入院第,3,天：,患者诉腹部胀痛加重，感气促呼吸困难，追问病史，患者已有,3,天未解大便，肛门未排气，考虑肠梗阻，请胃肠外科、消化内科急会诊，建议禁食、胃肠减压、芒硝热敷，必要时大黄灌肠，继续抑酸抑酶等对症处理，可完善全腹,CT,平扫、肠系膜动脉,CTA,等。,辅助检查：血常规示,Hb117g/l,，,WBC 14.36,*,109/l,胃内容物潜血（,+,）,白蛋白,27g/l,床旁胸片提示肺部感染，胸腔积液。复查心动图提示室性自主心律，床旁心脏彩超提示室壁节段性运动异常。,综上分析,:,急性心梗患者，高龄，长期卧床，严重低蛋白血症，合并糖尿病，肺部感染，消化道出血，恶性心律失常，预后极差，遂暂停氯吡格雷，加强抑酸护胃，输注白蛋白，加强肠外营养，提高免疫力，加强抗感染力度，严格控制血糖，纠正电解质紊乱。,入院第3天：,病情变化,入院第,5,天：,患者突发呼吸困难，浅快呼吸,40,次,/,分，口唇发绀，下肢皮肤呈花斑样改变，考虑酸中毒，立即调整呼吸机参数，抽血气，查血糖，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，胰岛素降血糖。,辅助检查：血气提示代谢性酸中毒，血糖,30mmol/l,，血酮体（,+,），血乳酸高。,综上分析,：,2,型糖尿病酮症酸中毒，病死率高，需快速控制血糖，加强补液，纠正酸中毒，但补液同时应兼顾心功能，不可过快过量，适当利尿，边补边利，动态复查血酮体、乳酸、,BNP,、,CVP,等指标以指导补液。,入院第5天：,病情变化,入院第,7,天：,经禁食、胃肠减压、灌肠、芒硝外敷、抑酸护胃、补液、抗感染治疗后，患者诉腹痛腹胀缓解，复查上腹部,CT,排除了肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、肠系膜血栓等急症。,综上分析,：对于腹痛腹胀病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃肠减压、抑酸护胃、维持酸碱电解质平衡、抗感染等治疗尤为关键，环环相扣，相辅相成。,入院第7天：,病情变化,入院第,8,天：,患者无腹痛腹胀，大便通畅，复查大便,+,潜血（,-,），血红蛋白无下降趋势，消化道出血停止，遂加用阿司匹林,+,氯吡格雷双抗治疗，择期考虑行冠脉造影,+PCI,。,综上分析,：对于拟行,PCI,患者，术前务必评估患者出血风险，并排外出血方可手术，对于出血风险高的患者或合并消化道出血患者，必须先处理出血问题，最大程度的降低出血风险，为,PCI,手术做充分的准备。,入院第8天：,病情变化,入院第,10,天：,患者病情尚平稳，无明显不适，考虑费用问题，暂不考虑手术进一步治疗，要求带药回当地医院继续保守治疗，给予办理出院。,入院第10天：,小结,1.,急性心肌梗死，病情危急，病死率高，易合并多种并发症，如急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂、心源性休克、消化道出血、肺部感染等，两两间相互影响，可形成恶性循环，并发症越多，预后越差。,2.,急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并发致命性心律失常（如三度房室传导滞阻、窦性停搏、室速、室颤），常常伴有低血压，需要适当补液，同时也要兼顾心功能，边补液边利尿。,3.,急性心肌梗死合并消化道出血，治疗上存在矛盾，需准确评估出血、梗死风险，谨慎治疗，优先处理消化道出血，待出血停止后，尽早恢复抗栓治疗，二者兼顾以平衡。,1.急性心肌梗死，病情危急，病死率高，易合并多种并发症，如急,小结,4.,急性心梗合并糖尿病酮症酸中毒，病死率高，抗栓治疗的同时，需快速控制血糖，加强补液，纠正酸中毒，但补液同时应兼顾心功能，不可过快过量，边补边利，监测,BNP,、,CVP,等指标以指导补液。,5.,对于腹痛腹胀病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃肠减压、抑酸护胃、维持酸碱电解质平衡、抗感染等治疗尤为关键，环环相扣，相辅相成。,6.,对于高龄，长期卧床，低蛋白血症，合并糖尿病的患者，极易引起肺部感染、胸腔积液，即使用高档抗生素，通常感染也难以控制，常常危及患者生命。对于此类患者，纠正低蛋白血症、控制血糖、提高免疫力尤为关键。,4.急性心梗合并糖尿病酮症酸中毒，病死率高，抗栓治疗的同时,谢 谢！,谢 谢！,