创伤性失血性休克课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,严重创伤输血专家共识,严重创伤输血专家共识,血水之战,-解读“严重创伤输血专家共识”,郭雅斐,2019,年,10,月,22,日,血水之战-解读“严重创伤输血专家共识”郭雅斐,引言,创伤的发生率增高,1-45岁首位死亡原因,早期死亡 ：失血性休克,引言创伤的发生率增高,创伤性失血性休克治疗原则,止血,保证组织灌注,提高携氧能力,纠正凝血障碍,创伤性失血性休克治疗原则止血,止血与液体复苏,传统观念,：,快速输血和输液 足够的循环容量和组织灌注。,近年发现,：,在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。,止血与液体复苏传统观念：,止血与液体复苏,一项对,52,个动物实验进行系统回顾得出：,液体复苏减少,严重出血,模型的死亡风险,(RR = 0.48),但增加,较低严重出血,的死亡风险,(RR = 1.86),Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic,review of animal trials.J Trauma 2019;55:571589,止血与液体复苏一项对52个动物实验进行系统回顾得出：Maps,止血与液体复苏,598,例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：,及时复苏组,：在创伤现场即进行液体复苏,（,62%,）,延迟复苏组,：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏,（,70%,）,P=0.04,Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive,patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:11051109,止血与液体复苏598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：Bi,病理生理：,使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。,输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重。,大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带,氧,能力下降。,止血与液体复苏,病理生理：止血与液体复苏,建议：,出血控制优先于大量的液体复苏,小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标,MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg,桡动脉搏动易触及，患者精神状态可,止血与液体复苏,建议：止血与液体复苏,伟大的造假者Prof. Boldt,89,篇文献,缺乏伦理委员会的认证文件,其中,16,篇文献,与,HES130/0.4,的研究有关,羟乙基淀粉,伟大的造假者Prof. Boldt89篇文献羟乙基淀粉,HES最悲惨的一周,2019. 2. 15-22,HES最悲惨的一周2019. 2. 15-22,FDA给医生提出以下建议：,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者,肾功能不全的患者避免使用,患者一旦出现肾功能不全，应停用HES,已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天,体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉,一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,FDA给医生提出以下建议：不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症,因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。,HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。,在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择。,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症因脓毒血症（血液细菌,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症,对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药。,目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能。,HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数。,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症对于HES溶液，应使,止血药物,止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。,抗纤溶药物,凝血酶原复合物,(1B),重组活化VII因子,（2C）,不推荐去氨加压素,(2C),不推荐抗凝血酶浓缩物,(1C),止血药物 止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血,抗纤溶药物,创伤出血患者，尽早使用。（2C）,推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。（1B）,抗纤溶药物创伤出血患者，尽早使用。（2C）,抗纤溶药物,氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用。（1A）,但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。,推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）,抗纤溶药物氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早,抗纤溶药物,6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg.min。（2C）,推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）,一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。,抗纤溶药物6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随,凝血酶原复合物（PCC）,对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时，推荐使用FFB（1B）。,凝血酶原复合物（PCC）对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患,红细胞,目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。,急性大量失血,，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。,复苏后，HB70g/L或HCT0.21（1C）-维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。,红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。,大量失血,定义:,24h内丢失一个自身血容量；,或3h内丢失50%自身血容量；,或成年人出血速度达到150ml/min；,或出血速度达到1.5ml/kg.min。,大量失血定义:,红细胞,目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。,急性大量失血,，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。,复苏后，HB70g/L或HCT0.21（1C）-维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。,红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。,红细胞,复苏后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）：,根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素决定是否输血；（1B）,合并组织缺氧：混合静脉血氧分压35mmHg，混合静脉血氧饱和度100g/L，可不输注。（1B）,红细胞复苏后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21,红细胞,复苏后，合并有ALI或ARDS的风险，尽量避免输注含白细胞成分的红细胞。（1B）,需大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间15或血小板降低者的死亡率为,30,；,而INR18 s ；INR1.5 或APTT60 s),血栓弹力图,Brohi K,，,Cohen Mj,，,Davenpoa RA,Acute coagulopathy of trauma mechanism,，,identification and effect,Curt Opin Crit Care,，,2019,，,13(6),：,680685,急性创伤性凝血病-诊断 创面广泛渗血Brohi K，Co,急性创伤性凝血病-预防与治疗,合理液体复苏,低血压复苏,损伤控制外科,防治低体温,处理酸中毒,适当补充钙剂,积极补充凝血因子,急性创伤性凝血病-预防与治疗合理液体复苏防治低体温积极补,新鲜冰冻血浆,目的：补充凝血因子，预防出血，止血。,当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐。（1B）,对于严重创伤大出血、预计需要输注20U红细胞的患者，推荐尽早输注FFP。（1B）,明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐。（1B）,新鲜冰冻血浆 目的：补充凝血因子，预防出血，止血。,新鲜冰冻血浆,推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。（1C）,FFP不适用于没有出血证据的DIC。没有证据表明预防性补充治疗可以预防DIC或减少对输血的需要,。,英国血液学标准委员会输血工作组指南,严重创伤出血处理的欧洲指南（,2019,年版）,新鲜冰冻血浆推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据,血小板,对于大量输血的患者，应尽早输注血小板。（1B）,PLT50*109/L，考虑输注。（1C）,PLT：50-100*109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（1C）,PLT100*109/L，可不输注。（1C）,血小板对于大量输血的患者，应尽早输注血小板。（1B）,血小板,推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。（1C）,推荐输注的首剂量为1治疗量单采血小板。（2C）,如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制。（1C）,血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。（1C）,FIB和冷沉淀,出血明显且TEG表现为功能性FIB缺乏或血浆FIB低于1.5-2.0g/l时，推荐输注。（1C）,推荐输注的首剂量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C）,（100mlFFP制备的冷沉淀为1U，对于70Kg左右的成年人，大概为15-20U）,根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使FIB浓度至少达1.0g/L。（1C）,FIB和冷沉淀出血明显且TEG表现为功能性FIB缺乏或血浆F,大量输血方案,是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。,(Massive Transfusion Protocol,，,MTP),大量输血方案 是一个预先制定好的血液成,大量输血（ Massive Transfusion ）：,24 h以内给成年人输注超过20U红细胞；,或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍；,或1h内输注血液制品50%自身血容量；,或输血速度1.5ml/kg.min;,临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血。,大量输血（ Massive Transfusion ）：,MTP,流程图,MTP流程图,MTP,流程图,MTP流程图,MTP方案,交替输注RBC和FFP,直到各自达到10U，,紧接着输注1个治疗量单采PLT,当输注20URBC时，,成分输血比例为1：1：1,马里兰大学休克创伤中心,MTP方案交替输注RBC和FFP 马里兰大学休克创伤中心,指南推荐：,方案一：红细胞：FFP：血小板=6:4:1,即12U红细胞：800mlFFP：1U血小板,方案二：红细胞：FFP：血小板=1:1:1,即1U红细胞：100mlFFP：1U血小板,MTP,方案,指南推荐：MTP方案,MTP的优点,降低创伤患者的死亡率,加快和优化血液成分的运输,治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化,减少随机发生的血液成分订购产生的浪费,减少血制品的总用量,血液成分管理的系统化,MTP的优点降低创伤患者的死亡率,MTP的局限性,未考虑凝血机制所涉及复杂过程,治疗无客观证据支持， 滥用风险？,实时评估凝血功能变化困难,MTP的局限性未考虑凝血机制所涉及复杂过程,谢谢!,谢谢!,紧急输血策略,紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用ABO和RHD血型相容的非同型血液。,RhD阴性的男性患者或无生育要求的女性患者，若无RhD阴性血，且未检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。,RhD阴性且有生育要求的女性患者，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若无，且未检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。,紧急输血策略紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用AB,对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。,红细胞2U，应在输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；,红细胞2U，争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白。,RhD阴性患者需要输注血浆、血小板和冷沉淀，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。,对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本点击添加文本点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本点击添加文本点击添加文本,创伤性休克的治疗原则,外科止血,液体复苏,酸中毒、低体温及低钙血症的干预和治疗,防止血液稀释,防止早期的凝血障碍,Hess. Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma J . Transfusion, 2019, 46 (5) : 685 - 686.,创伤性休克的治疗原则 外科止血 Hess. Damage,大失血的输血输液治疗步骤,Target controlled replacement of,volume - oxygen carriers - plasmatic coagulation - cellular coagulation,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,+,压积红细胞,+,新鲜冰冻血浆,+,血小板,0,晶体,+,胶体,大失血的输血输液治疗步骤Target controlled,临床经验，失血的处理,失血处理,80红细胞FFP血小板,临床经验，失血的处理失血处理,