重症肺炎的护理课件

,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症肺炎的急救与护理,急诊科,概述,重症肺炎是指除肺炎常见,呼吸系统,病况外，尚有,呼吸衰竭,和,其它系统,明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。病死率达,30-50%,。,概述,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。,2016,中国急诊重症肺炎临床实践专家共识,分类,肺炎,CAP:,在院外患的感染性肺炎,重症者为重症社区获得性肺炎。,HAP,：入院,48h,后发生的肺炎，重症者称重症医院获得性肺炎,重症肺炎,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,临床表现,1,、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达,39,40,，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者,1,2,天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。,2,、 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。,3,、实验室检查：,特异检查：,（,1,）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。,（,2,）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。标本,2,小时之内送检，延迟的,4,度保存,24,小时。,（,3,）胸部,X,线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。,常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。,重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度和脏器功能受损两面,肺炎评分系统：,CURB 3,分为高危，更加适用于门急诊,CPIS:,临床肺部感染评分,PSI,脏器功能评估：MODS评分、SOFA评分和APACHE 评分,下次,重症肺炎的评估,适用于留观、病房、,ICU,注：气管吸取物培养或痰培养无致病菌生长0分,有致病菌生长1分,两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致2分,CPIS评分降低，病情缓解,CPIS6分，病死危险性高CPIS。评分越高，病情越重，,6,分可停用抗生素。,总共,71,分，分数越,高病情越重,重症肺炎的诊断标准,1.,意识障碍。,2.,呼吸频率, 30,次,/,分。,3.,少尿，尿量, 20 ml / h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,4.,动脉收缩压,90 mmHg,。,5. PaO2 60 mmHg,，,PaO2/ FiO250%,。,7.,并发脓毒性休克。,8.,呼吸衰竭,:,动脉血气分析,PaO2 50 mmHg,，,PaO2/ FiO2 300,。,9.,消化道出血、抽搐、肺外感染,(,包括败血症,),、休克及弥漫性血管内凝血。,2016,中国急诊重症肺炎临床实践专家共识,治疗原则,治疗原则：,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,若中毒症状明显，或严重喘息，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；,注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；,防治并发症,抗生素的治疗,治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。,机械通气治疗,无创通气：给予双水平气道内正压通气（,BiPAP,），吸气压,10,15cmH 2 O,， 呼气压,3,5cmH 2 O,，吸氧浓度（,FiO 2,）为,50%,100%,，持续使用。,有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，,X,线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式,+,压力支持模式（,PSV,）,+,呼气末正压（,PEEP,），以减少人机对抗和气压伤的发生。按,ARDS,的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。,糖皮质激素的治疗,重症肺炎可由,ALI,（急性肺损伤）发展为,ARDS,，为了减轻,ALI,的炎症反应，可采用激素治疗。,THANK YOU,SUCCESS,10/4/2024,25,可编辑,营养支持治疗,重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白,20g/d,增强免疫功能,重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。,护理诊断,气体交换受损： 与肺部炎症有关,体温过高 ： 与感染有关,清理呼吸道无效：,与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关,知识缺乏： 缺乏疾病防治知识,营养失调： 低于机体需要量,皮肤完整性受损的危险： 与病情重长期卧床有关。,护理措施,气体交换受损 与肺部炎症有关,1.,密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；,2.,帮助患者取合适体位，抬高床头，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；,3.,帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,体温过高,:,与感染有关,1.,采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充,2.,鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 对重症患者应精确记录,24,小时出入量,3.,病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。,4.,口腔护理。,5.,遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。,知识缺乏 缺乏疾病防治知识,1.,评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。,2.,向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。,3.,天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。,营养失调 低于机体需要量,1.,提供清淡易消化饮食，注意少量多餐,2.,指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血常规等,皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。,（,1,）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。,（,2,）保持皮肤清洁干燥。,（,3,）避免局部长期受压：,1,、一般,1-2,小时翻身一次。,2,、骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。,（,4,）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：,1,、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于,30,度，如需半卧位，注意膝下垫软枕。,2,、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免,拖、拉、拽等动作。,（,5,）定时为患者按摩受压处部位。,护理措施,病情观察,1,时测血压、体温、脉搏和呼吸。,2,观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。,3,观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量,减少。,4,注意痰液的色、质、量变化。,5,密切观察各种药物作用和副作用。,2,环境的调整,保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以,18,28,为宜，相对湿度以,60%,65%,为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。,3,氧疗法,氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。,4,保持呼吸道通畅,密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；,帮助患者取合适体位，抬高床头,30o-60,”,，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；,帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,5,发热的护理,发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生,6,营养及水分的补充,鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。,另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录,24,小时出入量。,7,、心理护理：,重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于,ICU,特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。,责任护士应为患者做好心理护理，增加患者的安全感；,护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；,护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。,健康指导,1,积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。,2,减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。,3,适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,4,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素,C,，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素,A,，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。,5,通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。,重症肺炎并发症,全身炎症反应综合症,脓毒症,微循环障碍,肺炎休克,呼吸衰竭,多器官功能衰竭,神经系统并发症,血液系统并发症,消化系统并发症,代谢并发症,全身炎症反应综合征（,systemic inflammatory response syndrome, SIRS,）是指机体在遭受各种感染性炎症（,infection,）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症,(inflammation),反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的,SIRS,是由于感染所导致的全身炎症,(inflammation),反应。,临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（,WBC,12.0,10,9,/L,或,4.0,10,9,/L,，或中性粒细胞,0.10,）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（,PaCO2,32mmHg,），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；,高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，含量及,C,反应蛋白的测定数值明显高于正常,脓毒症：由感染导致的,SIRS,称为,sepsis,；严重,sepsis,（,Severe Sepsis,）：脓毒症,+,下列之一：心血管功能障碍，,ARDS,，,2,个或更多其他器官功能障碍。,微循环障碍 临床表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于,5,次或,1ml/kg,h,）。 微循环障碍常与休克、,DIC,同时并发。,肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。,（,1,）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。,(2),冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿,(,常有医源性因素,),。常伴有急性心衰。,(3),多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高,;,或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或,ARDS,。,呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。,神经系统并发症,:,由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 （,1,）意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。,（,2,）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（,Pao2,60mmHg,）（,Pa02,50mmHg,）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼吸，呼吸暂停，上述情况一旦发生多提示脑疝形成。 （,3,）惊厥：偶发或频繁抽搐 （,4,）瞳孔改变 （,5,）头痛呕吐 （,6,）高血压 （,7,）眼底检查：视神经乳头水肿。,血液系统并发症,高凝状态 试管法凝血时间,3min,，但不符合,DIC,诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，,100u/Kg,次，,q12h,。,DIC,诊断标准,肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。,微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（,CRT,），眼底静脉迂曲，痉挛。,出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性,晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。,实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于,100,109,L,，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；,以下五项中有两项异常者，凝血时间,3,分或,13,分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；,3P,试验阳性，即可确诊为,DIC,。,消化系统并发症,如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。,代谢并发症,重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质,紊乱及酸碱失衡。 电解质紊乱,1.,低钠血症、低血钾、低血钙。,谢谢,THANK YOU,SUCCESS,10/4/2024,50,可编辑,