急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗塞的溶栓治疗,1,什么是脑梗塞,脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。,脑梗塞约占全部脑卒中的,60%-80%,。,2,脑梗塞的危害,在我国，每,12,秒钟就会有,1,位脑卒中新发病者，每,21,秒钟就有,1,人死于脑卒中。据专家介绍，目前脑卒中已成为我国,第一大致残和第二大致死疾病,。另外，在存活下来的脑卒中患者中，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到,4,成。此外由于脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉重的经济负担。,3,脑梗塞的分类,动脉硬化血栓性脑梗塞（,即脑血栓形成，最常见的类型）,栓塞性脑梗塞（,心源性最常见；动脉源性；其他）,多发性脑梗塞,腔隙性脑梗塞,出血性脑梗塞,4,诊断检查,CT,扫描 和,MRI,检查 是诊断脑梗死,最有效的检查方法。,头颅,CT,在病后,8,11,天检查较适宜。,（,早期无大面积脑梗死影像学改变）,5,脑梗塞的先兆症状,（,1,）头晕，特别是突然感到眩晕。（,2,）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。,（,3,）暂时性吐字不清或讲话不灵。,（,4,）肢体无力或活动不灵。,（,5,）与平时不同的头痛。,（,6,）不明原因突然跌倒或晕倒。,（,7,）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。,（,8,）全身明显乏力，肢体软弱无力。,（,9,）恶心呕吐或血压波动。,（,10,）睡眠异常，整天昏昏欲睡,嗜睡状态。,（,11,）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。,（,12,）突然但暂时出现的视物不清。（,13,）突然发生性格、行为、智能等方面反常。,6,脑梗塞的治疗,急性脑梗塞的治疗原则：,个体化、分型、分期进行治疗,7,脑梗塞的治疗,（一）溶栓治疗：,即发病后,3,6,小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。常用药物有,链激酶、尿激酶、,阿替普酶,（,rt,PA,）,（现用）,。溶栓治疗的主要危险性和副作用是,颅内出血,，心源性栓塞脑出血的机会更高。,8,脑梗塞的治疗,（二）抗凝治疗：,常用的药物有,肝素,、,低分子肝素,，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。,9,脑梗塞的治疗,（三）中医中药：,中药有,复方丹参,、银杏叶制剂、,血栓心脉宁片,、舒血宁、,刺五加注射液,、灯盏花素注射液等，同时辅以,针灸,及按摩等治疗。,10,脑梗塞的治疗,（四）抗血小板药物：,（,1,）,阿司匹林,：,是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，,最低有效剂量,为,50mg,或,75mg/,天。急性期可增加剂量至,300mg/,天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。,（,2,）,抵克立得,：可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是,125,250mg/,天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、,黄疸,和,转氨酶,升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及,出血性疾病,者慎用。该药价格较阿司匹林贵。,（,3,）,氯吡格雷,：,欧美,已经开始使用，该药,75mg,与抵克立得,250mg,的疗效相同。,11,脑梗塞的治疗,（五）降纤治疗：,作用是增加,纤溶系统,活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、,东菱克栓酶,及,蝮蛇抗栓酶,等。发病,24,小时内使用。用药过程中应,检测,纤维蛋白原,等。,12,脑梗塞的治疗,（六）,血液稀释疗法,：,目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充,血容量,不足，常用药物有低分子右旋糖苷和,706,代血浆,等。,13,脑梗塞的治疗,（七）脑保护剂：,（,1,）,钙离子拮抗剂,：阻止细胞内,钙超载,、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有,尼莫地平,、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和,脑益嗪,等。,（,2,）,胞二磷胆碱,：具有稳定细胞膜的作用。,（,3,）谷氨酸拮抗剂和,GABA,增强剂。,（,4,）其它：维生素,E,、,维生素,C,和,甘露醇,也具有抗氧化和,自由基,清除的作用。,14,脑梗塞的治疗,（八）康复治疗：,是国外治疗脑血管病,最主要,的方法，一般在发病后,3,7,天,便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。,15,脑梗塞的治疗,（九）一般治疗：,（,1,）,调整血压,，脑梗塞时要慎重使用,降压药,，如血压为,150,160/100,时不需要使用降压药。血压降的,过低可加重脑缺血,。,（,2,）,保持呼吸通畅,，,呼吸困难,者可给予,吸氧,、必要时气管切开。,（,3,）,降低颅内压和脑水肿,，急性特别是,大面积脑梗塞,时可出现脑水肿，是发病后,1,周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。,（,4,）,预防和治疗,呼吸道,和泌尿系感染,，合理应用抗生素。,（,5,）,防止肺栓塞和下肢深,静脉,血栓形成,，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。,（,6,）,早期活动防止褥疮形成,，每,2,小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。,（,7,）,加强营养,。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。,16,什么是溶栓疗法,溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑所支配的肢体恢复正常。,溶栓疗法包括,静脉溶栓,和动脉溶栓两种。,静脉溶栓是通过静脉输液用药。,我们采用的是静脉溶栓。,动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影,(DSA),的辅助下，清晰地找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。,但在临床上，能如期溶栓的脑梗塞患者,不到一成,。,17,？,与人们的就医观念和中风的发病特点有关：,中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。也许过一会儿就好了，病人也就不去医院了。,人们的就医观念导致很多患者没有把握好脑梗塞的时间窗,(,发病以后的时间长度,),，溶栓治疗 只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在发病后,3,6,小时内。,18,大脑的特点,在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个“纨绔子弟”：它即好吃又懒做：,好吃,对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。,懒做,它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们，而完全需要脑血管一刻不停地供应。,一旦脑血管出现意外，血液供应发生问题，只要超过,6,小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。,19,溶栓治疗药物,专家共识,注射用阿替普酶（,rt,PA,）,是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中,最有效,的药物，循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中,患者,起病,3h,内静脉,应用,rt-PA,溶栓治疗效果优于抗血小板,20,rtPA,溶栓入选标准,（,NIHSS,评分）,年龄,18,80,岁,临床诊断为,缺血性脑卒中，,推测原因为脑缺血，,CT,排除出血,，,且无早期大面积脑梗死影像学改变,在,症状出现的,3,6,小时内,开始溶栓,卒中症状,持续至少,30,分钟，治疗前无明显改善,，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛鉴别,21,rtPA,溶栓,排除,标准,1,CT,检查发现高密度病灶（,出血,）、明显的,占位,发病时伴有,癫痫发作,3,月内,有过卒中史,发病前,48,小时内,应用肝素,，并且,APTT,超出实验室正常值的上限,既往有,卒中史且合并糖尿病病史,血小板计数,10,000mm,2,血压：收缩压,180mmhg,或舒张压,100mmhg;,积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压指间隔至少,10,分钟，重复,3,次测得的收缩压,180mmhg,或舒张压,100mmhg,22,rtPA,溶栓,排除,标准,2,血糖异常,6,个月内有显著,出血性疾病,患者在,口服抗凝药物,（如华发令），,INR,1.5,妊娠期或哺乳期者,有严重,中枢神经系统损害的病史,出血性视网膜病,细菌性心内膜炎、心包炎,延长的或外伤性心肺复苏,（,2min,）,23,rtPA,溶栓,排除,标准,3,急性胰腺炎,溃疡性胃肠疾病（,3,个月内）,动脉瘤、动静脉畸形,肿瘤,严重肝脏疾病,过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史,对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏,24,准备？,接到医师电话后协调床位（,35,）、输液泵、心电血压监护仪到位；准备氧气等,备溶栓急救用物：,卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性导尿管、绷带、压舌板等,患者入院后立即进行溶栓工作。,选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。,25,给药,注射用阿替普酶：商品名爱通立,规格：,20mg,、,50mg,，呈干粉状，内配注射用水,r-tPA,使用剂量为,0.9mg/Kg,，,最大剂量为,90mg,。,根据体重计算总剂量。将总剂量的,10%,在注射器内混匀，缓慢,静推,，,持续一分钟以上,，,观察,5,分钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。,将剩余的,90%,加入液体，以输液泵,静滴,，,持续,1,小时,。记录输注开始及结束时间。输注结束后以,0.9%,生理盐水冲管,。,26,一般护理,密切监测生命体征,（尤其血压）,、神志、瞳孔变化,最初,24h,内尽量,避免,中心静脉,穿刺,和动脉穿刺,溶栓时或结束,30min,内尽量,避免留置导尿管,最初,24h,尽量,避免下鼻饲管,最初,24h,不使用阿司匹林或抗凝制剂,27,溶栓后监测,溶栓期间密切监测神经功能状态、,BP,、,HR,测,BP q15min,2h,，其后,q30min,6h,，其后,q60min,16h,测脉搏、呼吸,q1h,12h,，其后,q2h,12h,神经功能评分,q1h,6h,，其后,q3h,72h,卒中小组或值班医师需密切观察病情变化，及时判断有,无颅内出血或全身出血征象,如果病情出血恶化后及时复查头颅,CT,，否则在,24h,复查,CT,28,溶栓观察记录表,姓名,性别,男,女 年龄,住院号,溶栓开始时间,年,月,日,序号,时间,时间,BP,mmHg,T,P,bpm,R,bpm,SpO,2,%,瞳孔,左 右,神志,0,0,1,15,2,30,3,45,4,60,5,75,6,90,7,105,8,2h,9,2.5h,10,3h,11,3.5h,12,4h,13,4.5h,14,5h,15,5.5h,16,6h,17,6.5h,18,7h,29,最常见的不良反应,出血,表面出血：,穿刺部位或血管损伤处出血,内出血：,胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血,死亡和永久残疾,的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者,30,rt-PA,作用的持续时间,半衰期极短,溶解纤维蛋白原,4hr,溶解,40%,，,24hr,溶解,80%,症状性,颅内动脉出血,通常发生在,最初,4h,内,在溶栓,36,小时后，继发溶栓,出血可能性极低,31,rt-PA,输注过程中注意事项,出现下列情况，停止输注：,过敏反应，显著的低血压,/,舌源性肿胀,神经功能恶化,：,意识水平下降（,GCS,眼,/,运动项评分下降,2,分）病情加重（,NIHSS,增加,4,）,血压,185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血,胃肠道或腹腔内出血等,32,高血压的控制,血压监测十分重要，血压过高会增加症状性出血的风险；过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血。,溶栓前：,185/110mmHg,溶栓时,/,后：,维持血压低于,180/105mmHg,33,健康宣教,1,积极治疗原发病：,控制血压