病毒性肝炎本科课件1

,单击此处编辑母版标题样式,病毒性肝炎本科(1),*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 毒 性 肝 炎,viral hepatitis,熊英,病毒性肝炎本科(1),1,病 毒 性 肝 炎熊英病毒性肝炎本科(1)1,定 义,病毒性肝炎（,viral hepatitis）,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病,.,病毒性肝炎本科(1),2,定 义 病毒性肝,甲型肝炎,其他肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,病毒性肝炎本科(1),3,甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的种类病,病 原 学,病毒性肝炎本科(1),4,病 原 学 病毒性肝炎本科(1)4,甲型肝炎病毒（,HAV）,.,是一种微小核糖核酸（,RNA）,病毒。,.,HAV,可分为,7,个基因型，我国均为,1,型。,.,能感染人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原,抗 体系统。,IgM,型抗体,:,仅存在于起病后,3,6,个月之内，是近期,感染的标志。,IgG,型抗体,:,可长期存在，是既往感染的标志。,病毒性肝炎本科(1),5,甲型肝炎病毒（HAV）病毒性,HAV,只有,1,个血清型和,1,个抗原抗体系统。,IgM,型抗体仅存在于起病后,3,6,个月之内，是近期感染的标志。,IgG,型抗体可保存多年，是既往感染的标志。,病毒性肝炎本科(1),6,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。病毒性肝炎本科(1),乙型肝炎病毒（,HBV）,一种嗜肝,DNA,病毒。由胞膜和核心组成。,形态：有三种形式,（）,Dane,颗粒：由胞膜和核心组成是完整的乙肝病,毒（,HBV,），故而具有传染性,（）小球形颗粒,（）管形颗粒由乙肝表面抗原（,HBsAg,）,组成，没有核心，故而无传染性,病毒性肝炎本科(1),7,乙型肝炎病毒（HBV）一种嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心组成。,HBV,形态结构,大球形颗粒（,Dane,颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,病毒性肝炎本科(1),8,HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,病毒性肝炎本科(1),9,Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV D,HBV,基因结构,.,由不完全环状双链,DNA,组成,.,.,双链组成：长链（负链），短链（正链）,.,长链（负链）：含有,HBV,基因组的四个开放读码,框，分别为,S,区、,C,区、,P,区、,X,区,不同的区各自承担着不同的重,要功能,.,病毒性肝炎本科(1),10,HBV基因结构.由不完全环状双链DNA组成.病毒性肝炎本科,HBV,基因组中有,4,个,open reading frame,（,ORF,）,病毒性肝炎本科(1),11,HBV基因组中有4个open reading frame（O,S,区：,.,组成：由,PreS,1,、,PreS,2,、,S,三个编码区组,成，分别编码前,S,1,、,前,S,2,蛋白及,HBsAg,。,.,功能（,）,前,S,蛋白：具有很强的免疫原,性，可制备乙肝疫苗。,（）,HBsAg,：是,HBV,表面抗原。,病毒性肝炎本科(1),12,S区：病毒性肝炎本科(1)12,C,区,：,.,组成,：,前,C,基因和,C,基因,。,.,功能,（）,前,C,基因：编码,HBeAg,。,当,前,C,基因,1896,位核苷酸发生变异，不,能生成,HBeAg,。,（）,C,基因：编码,HBcAg,。,病毒性肝炎本科(1),13,C区：病毒性肝炎本科(1)13,P,区,：,编码包括,HBVDNAP,等多种,功能蛋白、参与,HBV,复制。,病毒性肝炎本科(1),14,P区：病毒性肝炎本科(1)14,X,区：,HBxAg,病毒性肝炎本科(1),15,X区：病毒性肝炎本科(1)15,HBV,抗原抗体系统,HBsAg PreS1,抗,PreS1,抗,HBs,PreS2,抗,PreS2,HBeAg,抗,HBe,HBcAg,IgM,抗,HBc,IgG,病毒性肝炎本科(1),16,HBV抗原抗体系统 病毒性肝炎本科(1)16,HBV,抗原抗体系统意义,HBsAg：1. HBV,感染最早出现指标（12,W）。,2.,本身无传染性，具有抗原性。,3.,HBsAg,存在提示最新感染/慢性携带，可持续终身。,HBsAb,： 1. HBV,感染后期，,HBsAg,转阴后出现。,2 .,是一种,保护性抗体。（,见于恢复期、过去感染、接种疫苗）,病毒性肝炎本科(1),17,HBV抗原抗体系统意义 病毒性肝炎本科(1)17,Pre S1 ：,1.,紧接在,HBsAg,后出现，提示,HBV,存在和复制,。,2.,急性期,PreS1,迅速转阴提示病毒,清除，持续阳性提示感染慢性化。,抗,Pre S1,：,保护性抗体,。,病毒性肝炎本科(1),18,Pre S1 ： 病毒性肝炎本科(1)18,Pre S2 ：,HBV,复制的指标,。,抗,Pre S2,：,保护性抗体,。,病毒性肝炎本科(1),19,Pre S2 ： 病毒性肝炎本科(1)19,HBeAg:,1.,仅见于,HBsAg,阳性血清。,2.,是病毒复制、高传染性标记，。,抗,HBe,：,1.,病毒复制处于静止状（,HBVDNA,阴,性），传染性降低。,2.,一种情况例外：前,C,区基因变异，不能生,成,HBeAg,。,病毒性肝炎本科(1),20,HBeAg:病毒性肝炎本科(1)20,HBcAg:,1.,血液中仅存在于,Dane,颗粒核中，游离,HBcAg,极少。,2.,有很强的免疫原性，故,HBV,感染者几乎均,可检出抗,HBc,。,抗,HBc,：,1.,有两种抗体：抗,HBcIgM,、抗,HBcIgG,。,2.,抗,HBcIgM,阳性：急性感染或慢性感染急性发作。,3.,抗,HBcIgG,：曾经感染。一旦出现可保持多年或终,身。,病毒性肝炎本科(1),21,HBcAg:病毒性肝炎本科(1)21,HBV,分子生物学标记,HBVDNA,：,病毒复制、传染性的直,接指标。,HBVDNAP,：,判断病毒复制和传染,性主要指标。,病毒性肝炎本科(1),22,HBV分子生物学标记 HBVDNA：病毒复制、传染性的直病毒,急性乙型肝炎病毒感染并康复,典型的血清学变化,暴露后周数,滴度,症状,HBeAg,抗,HBe,HBcAb,总抗体,抗,HBc IgM,抗,HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,病毒性肝炎本科(1),23,急性乙型肝炎病毒感染并康复典型的血清学变化暴露后周数滴度症状,丙型肝炎病毒（,HCV）,1.,为单股正链,RNA,病毒,。,HCV,可以分为,6,个基因型，,同一基因型,中可再分为不同亚型。基因型分布有显,著的地域性差异，我国以,Ib,型为主。,病毒性肝炎本科(1),24,丙型肝炎病毒（HCV） 1.,HCV,抗原抗体系统：,HCVAg,：含量低，检出率低。,抗,HCV,：不是保护性抗体，而,是感,染性指标,。,IgM,持续阳性,提示病毒复制，,IgG,为感,染标志之一。,HCVRNA:,是病毒复制和感染标志。,病毒性肝炎本科(1),25,HCV抗原抗体系统：病毒性肝炎本科(1)25,丙型肝炎病毒基因分型,病毒性肝炎本科(1),26,丙型肝炎病毒基因分型病毒性肝炎本科(1)26,丁型肝炎病毒（,HDV）,1.,为一种缺陷性,RNA,病毒。,2.,具有,HBsAg,的外壳，核心为丁肝抗原（,HD-Ag）,内含单股环状,RNA。,3. HDV,可与,HBV,可同时感染，但大部分为重叠感染。,4. HDV,仅一个血清型和一个抗原抗体。为,抗,HD-IgM,和,抗,HD-IgG,（,非保护性 抗体,）。,5.,HDVRNA,：,血清中,/,肝组织中，为,HDV,感染最直接证据,。,病毒性肝炎本科(1),27,丁型肝炎病毒（HDV）1. 为一种缺陷性RNA病毒。病毒性肝,戊型肝炎病毒（,HEV）,1.,是经肠道传播的病毒性肝炎的新病原，,属单股正链,RNA,病毒 。,2.,两个基因型：墨西哥型和缅甸株型，属同一亚型,。,3.,血清中测不到,HEVAg,。,抗,-HEV IgM,和,抗,-HEV IgG,均可作为近期感染,HEV,的标志。,病毒性肝炎本科(1),28,戊型肝炎病毒（HEV）1. 是经肠道传播的病毒性肝炎的新,表 肝炎病毒标记物,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,病毒性肝炎本科(1),29,表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HA,流行病学,病毒性肝炎本科(1),30,流行病学 病毒性肝炎本科(1)30,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,传染,源,急性病人,隐性感染者,急性病人,慢性病人,慢性病毒携带者,（同乙型）,(,同乙型,),(,同甲型,),传播,途径,粪,-,口,体液（水平）：,输血,/,血制品,注射器,/,针制品,/,手术,皮肤黏膜损伤,性接触,母婴（垂直）！,（同乙型）,（尤输血,/,血制品）,(,同乙型,),(,同甲型,),易感性与免疫力,终身免疫,较持久（产生抗,-HBs,者）,未明,未明,不持久,流行,特征,可暴发,秋冬,(,散发,),全球不均衡,散发,/,家庭集聚,不明显,全球不均衡,散发,/,输血流行,不明显,全球不均衡,散发,不明显,全球不均衡,可暴发,秋冬,(,散发,),全球不均衡,病毒性肝炎本科(1),31,甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人急性病人（同乙型）(同乙,易感人群：,人群对五型肝炎均易感，病后产生同型免疫，但对其他型无交叉免疫；甲肝终身免疫；戊肝免疫力不持久；我国30岁以上成年人半数以上抗-,HBs,阳性。,HCV,病毒株之间无交叉免疫。,病毒性肝炎本科(1),32,易感人群： 人群对五型肝炎均易感，病后产生同,乙肝病毒垂直传播,父婴传播,母婴传播,生殖细胞,（精子）,宫内感染,(上行感染),密切接触,生殖细胞,（卵子）,宫内感染,产时,经胎盘,上行感染,渗漏,胎盘感染,PBMC,胎盘感染,游走入胎儿,产后,病毒性肝炎本科(1),33,乙肝病毒垂直传播父婴传播母婴传播生殖细胞宫内感染密切接触生殖,HBV,感染的流行情况及其严重性,全世界,HBV,感染者3.5亿,中国占,1.2,亿；,有慢性乙型肝炎3 000 万，其中10%-20%发展为肝硬化；1%-5%肝硬化可以发展为肝癌；国内60%-80%肝癌与,HBV,感染相关 ；每年死于乙肝相关肝病及肝癌约30万人,病毒性肝炎本科(1),34,HBV感染的流行情况及其严重性 全世界HBV,全世界慢性,HBV,感染地域分布,HBsAg,地方性流行, 8%,高 (占全世界人口,45%,),2%7%,中,(占全世界人口,43%,), 2%,低,(占全世界人口,12%,),病毒性肝炎本科(1),35,全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg 地方性流行 8%,6070,%(,9,个省),4060%,(,11,个省),70%,(,7,个省),重庆,HBV,流行率,黑龙江,吉林,辽宁,内蒙古,北京,天津,河北,山东,江苏,上海,浙江,台湾,福建,广东,海南,广西,云南,贵州,四川,西藏,新疆,青海,甘肃,宁夏,陕西,河南,湖北,湖南,安徽,19921995年全国病毒性肝炎血清,流行病学调查,6070%(9,个省),70%,(,7,个省),病毒性肝炎本科(1),36,6070%(9 个省) 4060%(11个省)3%( 14 省),23%( 11 省),3%( 14 省) 23%( 11 省)2%( 6 省,发病机制,病毒性肝炎本科(1),39,发病机制 病毒性肝炎本科(1)39,免 疫 损 伤,目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发,病机制尚未完全明了。现认为各型肝炎,肝细胞损伤是由免疫应答造成，且主要,是细胞免疫。,病毒性肝炎本科(1),40,免 疫 损 伤 目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发病,甲 型 肝 炎,HAV,经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出,免疫介导肝损,NK,细胞,CD8,+,T,细胞,HAV,感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,杀伤肝细胞,病毒性肝炎本科(1),41,甲 型 肝 炎HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝,乙 型 肝 炎,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞,/,体液免疫病毒清除,慢性化机制,HBeAg,大量产生免疫耐受。,病毒性肝炎本科(1),42,乙 型 肝 炎 HBV经皮肤黏膜血流肝,HBV,复制过程,部分双链,的,DNA,胞浆膜,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的,HBV,毒粒,(-)-,DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的,HBV,毒粒,有包膜的,前基因组,肝细胞,转录,逆转录,翻译,病毒性肝炎本科(1),43,HBV复制过程部分双链胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染,病毒性肝炎本科(1),44,病毒性肝炎本科(1)44,病毒性肝炎本科(1),45,病毒性肝炎本科(1)45,细胞免疫应答与临床类型,.无症状携带：机体处于免疫耐受状,态，不发生免疫应答,.急性肝炎：机体免疫功能正常,.慢性肝炎：机体免疫功能低下、不,完全免疫耐受等.,.重型肝炎：免疫反应过强.,病毒性肝炎本科(1),46,细胞免疫应答与临床类型.无症状携带：机体处于免疫耐受状病毒,病毒性肝炎本科(1),47,病毒性肝炎本科(1)47,丙型肝炎,急性,HCV,感染：可能是,HCV,直接致病作用,慢性,HCV,感染：,.,病毒的细胞毒作用,.,免疫介导,病毒性肝炎本科(1),48,丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 病毒,丁型肝炎戊型肝炎,免疫损伤,病毒性肝炎本科(1),49,丁型肝炎戊型肝炎免疫损伤病毒性肝炎本科(,病理解剖,病毒性肝炎本科(1),50,病理解剖 病毒性肝炎本科(1)50,基本病变：,肝细胞弥漫性变性坏死，,炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞,再生。,病毒性肝炎本科(1),51,基本病变：病毒性肝炎本科(1)51,急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，,纤维化不明显,慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程,度纤维化，甚至发展为肝硬,化。,ASC：,正常肝组织10%，轻微病变11.548.2%，,非特异性炎症反应。,。,病毒性肝炎本科(1),52,病毒性肝炎本科(1)52,重型肝炎,：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞再,生。,亚急性重型坏死,1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，,周围纤 维包绕。,慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基础上亚大快/大快坏死，,桥接/碎屑坏死。,肝硬化：,活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。,静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。,淤胆性肝炎,：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，,汇管区水肿， 小胆管扩张。,病毒性肝炎本科(1),53,重型肝炎：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞,急性肝炎组织观,A：,肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer,细胞,病毒性肝炎本科(1),54,急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer 细胞病毒,肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸润取代。,肝窦扩张，肝细胞内有褐色胆色素淤积,病毒性肝炎本科(1),55,肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸,肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为丙型肝炎,病毒性肝炎本科(1),56,肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为,肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性,病毒性肝炎本科(1),57,肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性,汇管区静脉分支,图 慢性肝炎,（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,胆管,病毒性肝炎本科(1),58,汇管区静脉分支 图 慢性肝炎胆管 病毒性肝炎本科(,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,病毒性肝炎本科(1),59,肝纤维化图 无肝硬化时的纤维间隔图 汇管区纤维化病毒性肝,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,病毒性肝炎本科(1),60,图 亚急性重症肝炎病毒性肝炎本科(1)60,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,病毒性肝炎本科(1),61,图 肝硬化（大体照片）图 肝硬化（大体照片 小视野）图 肝,图 急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V,P,间的桥联坏死。,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,病毒性肝炎本科(1),62,图 急性重型肝炎12病毒性肝炎本科(1)62,表 慢性肝炎病变的分级、分期,炎症活动度,纤维化程度（,S,）,G,汇管区及周围,小叶内,S,纤维化程度,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症,变性及少数点，灶状坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点、灶状坏死或嗜酸小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性、融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN,BN,范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）,4,早期肝硬化,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为,1,4,级（,Grade,，,G,）和,1,4,期（,Stage,，,S,）,病毒性肝炎本科(1),63,表 慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇,五病理 生理,黄疸,以肝细胞黄疸为主,1)胆小管壁上肝细胞坏死 胆汁反流入血,2)肿胀肝细胞压迫胆小管,胆 酸形成,3)炎症细胞压迫肝内小胆管,淤胆,4)肝细胞通透性增高,黄疸,5)胆红素摄取、结合、排泄障碍,黄疸,病毒性肝炎本科(1),64,五病理 生理黄疸 以肝细胞黄疸为主 病毒性肝炎本科(1,肝性脑病,1,.,血氨上升，毒物潴留（肝硬化门-体性脑病）,2,.,支/芳比例失调,3,.,假性神经递质（羟苯乙醇胺）,4.,诱因：利尿,低钾、低钠；消化道出血、,高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等,出血,凝血因子合成减少；脾亢、,BPC,下降；,DIC；,再障；,ITP,病毒性肝炎本科(1),65,肝性脑病病毒性肝炎本科(1)65,肝肾综合征,功能性肾衰：内毒素、血管紧张素、缺血、,PG-E2,下降 肾小球滤过率下降 。,肝肺综合征,肺毛细血管扩张，,A-V,分流 气体交换功能下降 导致低氧血症，高动力循环症。,腹水,门静脉高压、低蛋白血症肝淋巴液生成增加。,病毒性肝炎本科(1),66,肝肾综合征 功能性肾衰：内毒素、血管紧张素、缺血、PG-,临床表现,病毒性肝炎本科(1),67,临床表现 病毒性肝炎本科(1)67,临 床 分 型,急性肝炎,黄疸型,无黄疸型,慢性肝炎：,慢性轻、中、重度,急性重型肝炎,重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢加急性重型肝炎,慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,：活动型和静止型肝硬化,病毒性肝炎本科(1),68,临 床 分 型急性肝炎黄疸型病毒性肝炎本科(1)68,肝炎共同临床表现,症状,：,消化道症状,:,如乏力、纳差、厌（烟）、,恶心、上腹部 不适腹胀等。尿黄。,体征,：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大，,有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外,体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝,掌、脾大。,实验室检查,:,肝功能损害,病毒性肝炎本科(1),69,肝炎共同临床表现症状：消化道症状:如乏力、纳差、厌（烟）、病,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,潜伏期,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,病毒性肝炎本科(1),70,甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）54530180151,急性黄疸型肝炎：,24M,黄疸前期：,27 d,主要症状：消化道症状,(,乏力、纳差、厌油（烟）、恶心、上腹部不适,),，尿黄。戊肝、甲肝（,80%,）有畏寒、发热等类似上感症状。,黄疸期：,26 W,出现黄疸。此期热退、消化道症状加重,/,减轻，。,恢复期：,2 W4 M,（,1M,）,黄疸渐退，症状消失,2 W4 M,（,1M,）,病毒性肝炎本科(1),71,急性黄疸型肝炎：24M黄疸前期：27 d病毒性肝炎本科(,病毒性肝炎本科(1),72,病毒性肝炎本科(1)72,急性病毒性肝炎,引自:,CDC,病毒性肝炎本科(1),73,急性病毒性肝炎引自: CDC病毒性肝炎本科(1)73,急性无黄疸型肝炎：占,90%,同急性黄疸性肝炎,区别,：,1.,全程无黄疸,2.,症状轻,3.,由于无黄疸而不易被发现，而,发生率则高于黄疸型，成为更重,要的传染源。,病毒性肝炎本科(1),74,急性无黄疸型肝炎：占90% 同急性黄疸性肝炎区别：病毒性肝炎,慢 性 肝 炎,定义,1.,急性肝炎病程超过半年,2,反复肝功能异常，病史超过半年,3.,原由,HBsAg,携带史超过半年，出现肝,功能异常,4.,无肝炎病史，但有慢性肝炎体征（蜘蛛,痣、肝掌等）或影响学表现（脾大、肝缩小,等）,病毒性肝炎本科(1),75,慢 性 肝 炎定义病毒性肝炎本科(1)75,蜘 蛛 痣,病毒性肝炎本科(1),76,蜘 蛛 痣病毒性肝炎本科(1),肝 掌,病毒性肝炎本科(1),77,肝 掌病毒性肝炎本科(1),慢 性 肝 炎,分 型,轻型：,症状、体征少，肝功能轻度异常,中型：,在轻、重型之间,重型：,症状明显，肝硬化体征,病毒性肝炎本科(1),78,慢 性 肝 炎 分 型轻型：症状、体征少，肝功能轻度异常 病,慢 性 肝 炎 的 分 型,ALT,TBiL,A/G,-,球蛋白,PTA(%),3,倍,70,3,25,1.41.0,2621,7060,3,5,1.O,26,6040,病毒性肝炎本科(1),79,慢 性 肝 炎 的 分 型 ALT TBiL A,急性肝衰竭,（暴发型肝炎）,亚急性肝衰竭,（亚急性肝坏死）,慢加急性（急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,重型肝炎（,肝衰竭）,肝衰竭可分为四类：,病毒性肝炎本科(1),80,急性肝衰竭（暴发型肝炎） 重型肝炎（肝衰竭）病毒,重 型 肝 炎,（肝衰竭）,特点：,1.,病死率高。,2.,临床表现（肝衰竭症候群）,（,1,）严重的消化道症状、肝臭。,（,2,）进行性加深的黄疸，每天,TB,上升,17.1,mol/L,。,（,3,）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。,（,4,）严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、消化道,出血、电解质紊乱等。,（,5,）肝浊音界进行性缩小。,病毒性肝炎本科(1),81,重 型 肝 炎（肝衰竭） 特点：病毒性肝炎本科(1)81,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,病毒性肝炎本科(1),82,图 瘀斑（手）图 瘀点（腹部）病毒性肝炎本科(1)82,急 性 肝 衰 竭,起病急，发病,2,周内出现,度以上,肝性,脑病,为特征的肝衰竭症候群。,特征,:,1.,发病多有诱因。,2.,病死率高，病程不超过三周。,病毒性肝炎本科(1),83,急 性 肝 衰 竭 起病急，发病2,亚急性肝衰竭,定义,:,起病较急，发病,15d,26,周内出现肝衰竭症,候群。,分型,：,脑病型,:,首先,出现,度以上肝性脑病者。,腹水型,:,首先,出现腹水及相关症候者。,特点,1.,容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,2.,晚期可有难治性并发症,:,脑水肿，消化道大,出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失,调，肝肾综合征。,病毒性肝炎本科(1),84,亚急性肝衰竭定义:起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症,慢加急性（急性）肝衰竭,是在,慢性肝病,基础上出现的急性肝功能,失代偿。,慢性肝衰竭,是在,肝硬化,基础上，肝功能进行性减退,导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障,碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功,能失代偿。,病毒性肝炎本科(1),85,慢加急性（急性）肝衰竭病毒性肝炎本科(1)85,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加 急性（急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期,分期,肝衰症状,PTA,出,血 肝性脑病腹水 并发症,早期,有 ,40%,无 无,有出血倾向,中期,有,20,PTA,30%,有 无,出血倾向,（瘀点、瘀斑）,晚期,有,20%,严重出血倾向 有 有,（注射部位瘀斑）,病毒性肝炎本科(1),86,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加,淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）,急性淤胆型肝炎：,起病类似急性黄疸型肝炎，但,症状轻。,慢性淤胆型肝炎：,是在慢性肝炎或肝硬化基础上,发生。,特点：,症状： 梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄,疸深。大便颜色浅、皮肤瘙痒）,实验室：,PT,60%,，,AKP,、,r-GT,、,CHO,、,TBIL(DBIL) ,病毒性肝炎本科(1),87,淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸,肝 炎 肝 硬 化,共同表现：,门脉高压表现（门静脉增宽、脾,大、腹壁、食道静脉显露或曲张、,肝缩小质地硬）,代偿性肝硬化（静止性肝硬化）,：,门脉高,压表现。,ALB,35g/L,，,A/G,1.0,，,胆红素,35,mol/L,，,PT,60%,失代偿性肝硬化（活动性肝硬化）,中晚期肝硬化，有明显症状、肝功能明,显异常及失代偿征象（如,ALB,35g/L,，,A/G,1.0,，胆红素,35,mol/L,，,PT,60%,）,可有腹水、肝性脑病及上消化道出血,。,病毒性肝炎本科(1),88,肝 炎 肝 硬 化 共同表现：门脉高压表现（门静脉增,图 脐疝,图 腹壁静脉曲张,病毒性肝炎本科(1),89,图 脐疝图 腹壁静脉曲张病毒性肝炎本科(1)89,病毒性肝炎本科(1),90,病毒性肝炎本科(1)90,病毒性肝炎本科(1),91,病毒性肝炎本科(1)91,特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎,1.,多为隐性感染,2.,感染,HBV,后易成为,HBsAg,携带者,老年病毒性肝炎,1.,老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎,较多见。,2.,淤胆型较多见，合并症较多。,3.,重型肝炎比例高，病死率较高。,病毒性肝炎本科(1),92,特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎病毒性肝炎本科(1)92,妊娠合并肝炎,病情较重，尤其以妊娠后期为严重。,消化道症状较明显，产后大出血多见。,较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,病毒性肝炎本科(1),93,妊娠合并肝炎病毒性肝炎本科(1)93,实验室检查,病毒性肝炎本科(1),94,实验室检查 病毒性肝炎本科(1)94,（一）血常规、尿常规,（二）肝功能试验,1.黄疸指数、胆红素定量试验,2.血清酶测定：,ALT、AST,及,-GT,3.,血清蛋白 ：,白蛋白,、球蛋白,4.,胆固醇、,甘油三酯,5.凝血酶原时间测定（,PT）,6.,血糖测定,辅 助 检 查,病毒性肝炎本科(1),95,（一）血常规、尿常规 （二）肝功能试验 辅,（三）肝炎病毒标志物检查,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,病毒性肝炎本科(1),96,（三）肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-H,（四）影像学检查,B,超、,CT、,MRI,诊断意义大,（,五）肝穿刺病理检查,病毒性肝炎本科(1),97,（四）影像学检查 B超、CT、（五）肝穿刺病理检查病,并 发 症,病毒性肝炎本科(1),98,并 发 症病毒性肝炎本科(1)98,肝内： 肝硬化、肝癌、脂肪肝等,肝外： 糖尿病、甲亢、再障、乙肝相关性肾病、,关节改变等,重型肝炎,肝性脑病：,不同程度的精神神经症状及体征。根,据程度不同分为,、,、,、,度,肝肾综合征：,少尿、无尿、氮质血症、电解质平,衡失调等。,出 血：,皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，,以皮肤及消化道出血为常见。,继发感染,病毒性肝炎本科(1),99,肝内： 肝硬化、肝癌、脂肪肝等 病毒性肝炎本科(1)99,诊 断,病毒性肝炎本科(1),100,诊 断病毒性肝炎本科(1)100,（一）,流行病学资料,（二）,临床诊断,1.,症状,2.,体征,3.,实验室检查,（三）病原学诊断,病毒性肝炎本科(1),101,（一）流行病学资料 （二）临床诊断病毒,临床诊断（肝炎类型）,急性肝炎 淤胆性肝炎,轻度,慢性肝炎中度 肝炎肝硬化,重度,隐匿性慢性乙型肝炎,HBV,携带,急性肝衰竭 （,1,）慢性,HBV,携带,重型肝炎 亚急性肝衰竭 （,2,）非活动性,HBsAg,携,（肝衰竭） 慢加急性（急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,病毒性肝炎本科(1),102,临床诊断（肝炎类型）急性肝炎,肝炎病毒标志物检查,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,病毒性肝炎本科(1),103,肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV,鉴 别 诊 断,1、,病毒性肝炎与黄疸的关系。,2、,病毒性肝炎与转氨酶的关系。,非肝炎病毒所致肝炎、肝外阻塞性黄,疸，溶血性黄疸。,病毒性肝炎本科(1),104,鉴 别 诊 断 1、 病毒性肝炎与黄疸的关系。病毒性肝炎本,治 疗,病毒性肝炎本科(1),105,治 疗病毒性肝炎本科(1)105,急性病毒性肝炎,治疗原则,：,休息、保肝消炎、对症治疗,慢 性 肝 炎,治疗原则：,1.,抗病毒治疗,2.,一般治疗：,休息、保肝消炎、对症疗。,3.,药物治疗,病毒性肝炎本科(1),106,急性病毒性肝炎治疗原则：病毒性肝炎本科(1)106,重 症 肝 炎 的 治 疗,1.一般治疗,2.抗病毒药物应用,3.免疫调节剂的应用临床使用,4.,支持治疗,5.,人工肝治疗,6.,肝移植,病毒性肝炎本科(1),107,重 症 肝 炎 的 治 疗 1.一般治疗 2.,抗 病 毒 治 疗,目 的,：,1.,抑制病毒复制，从而减轻肝组织病,变，改善肝功能；,2.,抑制病毒复制，阻止或延缓肝硬化,及肝衰竭的发生、发展，减少肝癌,发生率；,3.,抑制病毒复制，减少病毒数量，从而减少,传染性。,病毒性肝炎本科(1),108,抗 病 毒 治 疗目 的：病毒性肝炎本科(1)108,抗 病 毒 药 物,干扰素（,interferon、IFN）,1.,普通干扰素,2.,长效干扰素,核苷（酸）类似物,1.,拉米夫定,2.,阿的福韦酯,3.,替比夫定,4.,恩替卡韦,病毒性肝炎本科(1),109,抗 病 毒 药 物 干扰素（interferon、IFN）,两类抗病毒药比较,干扰素：,优点,1.,有固定疗程,2.,停药不易反跳,3.,有可能出现表面抗原转换,缺点,1.,用药不方便,2.,副作用相对多,病毒性肝炎本科(1),110,两类抗病毒药比较干扰素：病毒性肝炎本科(1)110,核苷（酸）类似物,优点,1.,用药方便,2.,副作用少,缺点,1.,没有固定疗程,2.,容易变异,3.,停药易反跳,病毒性肝炎本科(1),111,核苷（酸）类似物优点病毒性肝炎本科(1)111,抗病毒治疗适应症,1. ALT:,1. ALT 2ULN,2.,如为干扰素：,10,ULN,ALT,2 ULN,TBIL,2 ULN,3.,如,ALT,2ULN,，但肝组织学,Knodell,4,或,G2,炎症坏死,4.,丙型肝炎,HCVRNA,阳性,2. HBVDNA,HBVDNA,10,5,cop/ml(HBeAg,阴性者为,10,5,cop/ml),病毒性肝炎本科(1),112,抗病毒治疗适应症1. ALT:病毒性肝炎本科(1)112,抗病毒治疗疗效判断,完全应答,部分应答,不应答,病毒性肝炎本科(1),113,抗病毒治疗疗效判断完全应答病毒性肝炎本科(1)113,干扰素抗病毒机制示意图,HBV,颗粒,前基因,mRNA,逆转录酶,负链,DNA,细胞膜,IFN,NK,MHC,I,+,+,+,_,+,cccDNA,mRNA,细胞核,T,H,Tc,病毒性肝炎本科(1),114,干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因逆转录酶负链DNA细胞,拉米夫定抗病毒机制示意图,病毒性肝炎本科(1),115,拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎本科(1)115,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,病毒性肝炎本科(1),116,血清胆红素升高2倍正常值上限干扰素抗病毒治疗禁忌证病毒性,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次,3,5MU,，推荐剂量,为每次,5MU,，每周,3,次，皮下或肌肉注射，,疗程,1,年，根据病情可延长至,1,年。长效干扰,素（,PEG,干扰素）每周,1,次，疗程,1,年。,丙型肝炎：可将疗程延长至,18,个月，且可联用利,巴韦林。,病毒性肝炎本科(1),117,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次35MU，,类流感综合征：,通常在注射后,2,4h,发生；,骨髓抑制：,表现为粒细胞及血小板计数减少；,神经精神症状：,如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；,失眠、轻度皮疹、脱发,；,少见的不良反应：,如癫痫、肾病综合征、间质性肺,炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病：,甲状腺炎、血小板减少性紫癜、,溶血性贫血、风湿性关节炎、,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,病毒性肝炎本科(1),118,类流感综合征：通常在注射后24h发生；干扰素抗病毒治疗的,完全应答（显效）：,ALT,复常，,HBV DNA,、,HBeAg,、,HBsAg,均阴转；,部分应答（有效）：,ALT,复常，,HBV DNA,和,HBeAg,阴,转，但,HBsAg,仍阳性；,无应答（无效）：,未达到上述指标者；,持续应答：,完全应答（显效）或部分应答（有效）者，,停药后,6,12,个月仍为显效或有效者；,复发：,治疗结束时为显效和有效，停药,6,12,个月内出现,ALT,异常及,HBV DNA,阳转者为复发。,干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准,病毒性肝炎本科(1),119,完全应答（显效）：ALT复常，HBV DNA、干扰素治疗慢,核苷,(,酸,),类似物,抗病毒机制,作用于,HBV,的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。,病毒性肝炎本科(1),120,核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶区，通过取代病,拉米夫定抗病毒机制示意图,病毒性肝炎本科(1),121,拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎本科(1)121,根据患者情况而定,:,HBeAg,阳性,:,HBeAg,血清转换,后继续用药,1,年以上,;,HBeAg,阴性,:,至少,2,年以上；,肝硬化患者,:,需长期应用。,核苷,(,酸,),类抗病毒治疗无论在治疗中还是,治疗结束时都,不宜减量给药,。,核苷（酸）类似物,抗病毒治疗疗程,病毒性肝炎本科(1),122,根据患者情况而定:核苷（酸）类似物抗病毒治疗疗程病毒性肝炎本,图 肝移植术所摘除的病肝,病毒性肝炎本科(1),123,图 肝移植术所摘除的病肝病毒性肝炎本科(1)123,图 肝移植术所移植的供体肝,病毒性肝炎本科(1),124,图 肝移植术所移植的供体肝病毒性肝炎本科(1)124,预 防,病毒性肝炎本科(1),125,预 防 病毒性肝炎本科(1)125,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（高滴度抗,-HBV IgG,）,病毒性肝炎本科(1),126,控制传染源病毒性肝炎本科(1)126,典型病例,病毒性肝炎本科(1),127,典型病例病毒性肝炎本科(1)127,女，,18,岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染,6,天。,患者于,4,天前受凉后发热,体温,39,左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感” 及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，,5,天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。,其母,HBsAg (+),，无长期服药史。,体查：,T 37,，,P70,次,/,分，,BP100/70mmHg,，发育营养 可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下,1.5cm,，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。,化验结果,:,血常规正常，尿常规：尿胆红素,(+),，尿胆 原,(-),。肝功能：,84mol/L,，,60mol/L,，,ALT,200u/L,。,病毒性肝炎本科(1),128,女，18岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。病毒,分 析,本例最可能的诊断是什么,?,诊断依据？,为确定诊断需作什么检查,?,病毒性肝炎本科(1),129,分 析 本例最可能的诊断是什么?病毒性肝炎本科(1)129,Thank,you,病毒性肝炎本科(1),130,Thank you病毒性肝炎本科(1)130,