病毒性肝炎诊断标准-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病毒性肝炎诊断标准,病毒性肝炎诊断标准,病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应依照流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后依照肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊,病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次,一、临床诊断,(一)临床分型,1、,急性肝炎:,(1),急性无黄疸型;,(2),急性黄疸型。,2、,慢性肝炎:,(1),轻度;,(2),中度;,(3),重度。,3、,重型肝炎:,(1),急性重型肝炎;,(2),亚急性重型肝炎;,(3),慢性重型肝炎。,4、,淤胆型肝炎。,5、,肝炎肝硬化,一、临床诊断(一)临床分型 1、急性肝炎:(1)急性无黄,(,二,),各型肝炎的临床诊断依据,1、,急性肝炎:,(1),急性无黄疸型肝炎 流行病学史 如紧密接触史和注射史等。紧密接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。化验 主要指血清,ALT,升高。病原学检测阳性。,(二)各型肝炎的临床诊断依据 1、急性肝炎:,凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清,ALT,升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及、三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。,凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及,(,二,),各型肝炎的临床诊断依据,(2),急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素,17、1mol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎,(二)各型肝炎的临床诊断依据(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性,(,二,),各型肝炎的临床诊断依据,2、,慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或,HBsAg,携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者能够诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或依照症状、体征、化验及,B,超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:,(1),轻度 临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅或项轻度异常;,(2),中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;,(3),重度 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。,(二)各型肝炎的临床诊断依据 2、慢性肝炎:急性肝炎病程超,实验室检查血清,ALT,和,/,或,AST,反复或持续升高,白蛋白降低或,A/G,比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白,32g/L,胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度,60%,40%,胆碱酯酶,2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:,(1),轻度 超检查肝脾无明显异常改变。,(2),中度 超可见肝内回声增粗,肝脏和,/,或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清楚,门静脉和脾静脉内径无增宽。,(3),重度 超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。,实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,项目,轻度,中度,重度,ALT,和,/,或,AST(IU/L),正常倍,正常倍,正常倍,胆红素,(mol/L),正常,2,倍,正常倍正常,5,倍,正常倍,白蛋白,(A)(g/L),35,35,32,32,A/G,1、4,1、4,1、0,1、0,电泳,球蛋白,(EP),(,%,),21,21,26,26,凝血酶原活动度(,PTA),(,%,),70,70,60,60,40,胆碱酯酶(,CHE)(U/L)*,5400,5400,4500,4500,*,有条件开展,CHE,检测的单位,可参考本项指标,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和,(,二,),各型肝炎的临床诊断依据,3、,重型肝炎:,(1),急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现,度以上(按,度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于,40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸特别浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。,(2),亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,15,天至,24,周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于,40%,并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升,17、1mol/L,或血清总胆红素大于正常,10,倍,首先出现,度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。,(二)各型肝炎的临床诊断依据3、重型肝炎:,(3),慢性重型肝炎 其发病基础有:慢性肝炎或肝硬化病史;慢性乙型肝炎病毒携带史;无肝病史及无,HBsAg,携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白,/,球蛋白比值下降或倒置);肝穿检查支持慢性肝炎;慢性乙型或丙型肝炎,或慢性,HBsAg,携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于,40%,血清总胆红素大于正常,10,倍),(3)慢性重型肝炎 其发病基础有:慢性肝炎或肝硬化病史;,为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可依照其临床表现分为早、中、晚三期:,(1),早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常,10,倍,凝血酶原活动度,40%,30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。,(2),中期 有,度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度,30%,20%,。,(3),晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或,度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度,20%,。,为便于判定疗效及估计预后 亚急性重型和慢性重型肝炎可依照其临,4、,淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直截了当胆红素为主,凝血酶原活动度,60%,或应用维生素,K,肌注后一周可升至,60%,以上,血清胆汁酸、,谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。,4、淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,5、,肝炎肝硬化:,(1),肝炎肝纤维化 主要依照组织病理学检查结果诊断,超检查结果可供参考。超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(,HA,)、,型前胶原(,PC-,)、,型胶原(,-C,)、层连蛋白(,LN,)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。,5、肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纤维化 主要依照组织病理学检,(2),肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断。代偿性肝硬化 指早期肝硬化,一般属,Child-Pugh A,级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍,35g/L,胆红素,35mol/L,凝血酶原活动度多大于,60%,。血清,ALT,及,AST,轻度升高,AST,可高于,ALT,谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属,Child-Pugh B,、,C,级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白,35g/L,A/G,1、0,明显黄疸,胆红素,35mol/L,ALT,和,AST,升高,凝血酶原活动度,60%,。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。,(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥,依照肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是,ALT,升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。静止性肝硬化,ALT,正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。,依照肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:活动性肝硬化 慢性,二、病原学诊断,(,一,),病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(,HAV,)、乙型肝炎病毒(,HBV),、丙型肝炎病毒(,HCV,)、丁型肝炎病毒(,HDV,)及戊型肝炎病毒(,HEV,)。关于,GBV-C/HGV,和,TTV,的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此,不宜将,GBV-C/HGV,和,TTV,纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。,二、病原学诊断(一)病原学分型 目前病毒性肝炎,(,二,),各型病毒性肝炎病原学诊断依据,1、,甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗,-HAV IgM,阳性,可确诊为,HAV,近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗,-HAV IgM,阳性时,判断,HAV,重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(,RF),及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后,2,3,周约,8%,20%,接种者可产生抗,-HAV IgM,应注意鉴别。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1、甲型肝炎:急性肝炎,(,二,),各型病毒性肝炎病原学诊断依据,2、,乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症,HBV,感染:,血清,HBsAg,阳性;,血清,HBV DNA,阳性;,血清抗,-HBc IgM,阳性;,肝内,HBcAg,和,/,或,HBsAg,阳性,或,HBV DNA,阳性。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据2、乙型肝炎:有以下任何,(,二,),各型病毒性肝炎病原学诊断依据,(1),急性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:,HBsAg,滴度由高到低,HBsAg,消失后抗,-HBs,阳转;急性期抗,-HBc IgM,滴度高,抗,-HBc IgG,阴性或低水平。,(2),慢性