围手术期处理课件_2_2

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围手术期处理,涂永久,解放军一七四医院普通外科,1,手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。,2,3,概念,围手术期（,perioperative period,）,:,指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。,围手术期处理,(perioperative period management),：,以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。,4,第一节 术前准备,5,手术分类,择期手术：,可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：,抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：,需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,6,耐受力良好：,病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。,进行一般准备后便可实行手术,病人对手术,的耐受力,耐受力不良：,病人全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已处于失代偿状态。,需做积极而细致的特殊准备后才能实行手术,7,一、一般准备,（一）心理准备：,1,消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。,2,就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。,8,手术治疗的病人心理特点,起病急，,缺乏准备,痛苦大,对手术恐惧,对生与死,感受强烈,9,(,二,),生理准备,1.,手术区的皮肤准备：清洁、剃毛或不剃毛,2.,适应性准备：训练床上大小便，正确咳嗽和 排痰的方法。,3.,输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。,4.,预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。,10,下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损 伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。,5,、热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。,11,6,、胃肠道准备：,非胃肠道手术：,成人从术前,12,小时开始禁食，术前,4,小时开始禁止饮水。,胃肠道手术：术前,12,日开始进流质饮食或禁食 幽门梗阻的病人，进行洗胃。一般性手术，术前晚灌肠；大肠手术，于术前,23,天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗,7,、,其他：,术前夜给予镇静剂。,如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。,导尿,取下义齿。,12,二、特殊准备,对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。（一）纠正营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。血浆清蛋白测定值在,3035g/L,，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于,30g/L,，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。血红蛋白提高至,80,-,100g/L,13,（二）脑血管病,近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟,2,周,14,（三）心血管病,1,、高血压：病人血,160/100mmHg,以下，可不必作特殊准备。,2,、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。,15,手术前准备的注意事项 纠正水和电解质失调 矫正贫血 纠正心律、率失常 急性心肌梗死病人发病后,6,个月内，不宜施行择期手术；,6,个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。,心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制,34,周后，再施行手术。,16,（四）呼吸功能障碍：凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括 术前,2,周开始 停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽 应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后,12,周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,17,（五）、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,18,（六）,、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据,24,小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,肾功能损害程度,测定法,肾 功 能 损 害,轻度,中度,重度,24,小时肌酐廓清率（,ml/min,）,51,80,21,50,40,岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。,22,第二节 术中处理,23,一、主要内容,1,、麻醉实施与管理,2,、术中监测、治疗、护理,3,、意外情况的预防与处理,4,、实施输血、输液与管理,5,、应用抗感染药物与其它药物,6,、手术方案的实施与变更的决策,24,二、注意事项,（一）注意语言艺术、机制、沉着,（二）合理掌握手术范围,1.,按预定计划施行,2.,实时终止手术,（三）轻柔细致,（四）防止过多失血与体液,（五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等,（六）及时补充血容量,（七）保持呼吸道通畅,25,第三节 术后处理,26,一、常规处理,27,1,、术后医嘱,28,2,、监测,要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。,中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔,24,小时测定脉搏、呼吸和血压,1,次，,大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每,15,30,分钟就应测定,1,次，并予记录。,29,3,、静脉输液,30,4,、引流的管理,各种体腔引流管：,皮下或伤口的引流：,各种引流装置的护理：,各种引流装置的拔除：,31,32,33,根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。,全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位,12,小时。,二、卧位,34,施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取,1530,头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用,高半坐位卧,式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用,俯卧或仰卧,位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高,15,20,，头部和躯干抬高,20,30,的特殊体位（,形体位,）。,35,三、,术后各种不适的处理,疼痛：,发热：,恶心、呕吐：,腹胀：,呃逆：,尿储留：,36,四、,活动和起床,原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的发生率 减少腹胀和尿潴留的发生 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。,37,五、胃肠道,(,饮食,),何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。,1,、非腹部手术：,小手术：术后即可进食；大手术：术后,2-4,日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后,3-6,小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；,2,、腹部手术：,48h,内禁食；,3-4,日少量流质,全量流质；,5-6,日半 流质；,7-9,日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、营养,；,38,六、,缝线拆除,时间 根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。头、面、颈部在,45,日拆线，下腹部、会阴部,67,日，胸部、上腹部、背部、臀部,79,日，四肢,1012,日，减张缝线,14,日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。,39,切口愈合分类：,1,清洁切口（,）；,2,可能污染切口（,）；,3,污染切口（,）；,切口愈合分级：,甲级,愈合优良，无不良反应的初期愈合；,乙级,愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液；,丙级,切口化脓；,记录方法：,甲状腺切口愈合优良,/,甲；,胃大部切除切口血肿,/,乙；,40,七、,引流物的处理,（一）观察内容,引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，,1,、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，,2,、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，,3,、观察记录引流量和颜色的变化。（二）拔出时间,1,、乳胶片：一般在术后,12,日拔出。,2,、烟卷：大都在,47,日拔除。,3,、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,41,第三节 术后并发症的防治,手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。,42,一、术后出血,术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。,43,预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后同血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。,44,二、术后发热与低体温,1,、发热,发热是术后最常见的症状，约,72,的病人体温超过,37,，,41,高于,38,。术后发热一般不一定表示伴发感染。,2,、低体温（,hypothermia),轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。,45,三、呼吸系统并发症,术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。,1,、肺膨胀不全,2,、术后肺炎,3,、肺脂肪栓塞,46,四、术后感染,1,、腹腔脓肿和腹膜炎,2,、真菌感染,47,五、切口并发症,1,、血肿、积血和血凝块,2,、血清肿（,seroma,）,系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。,3,、伤口裂开,营养不良，组织愈合能力差；,切口缝