手足口病诊断标准解读32课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手足口病诊断标准解读,手足口病（,HFMD,）,1957,年，新西兰首例报道（,CV-A16,）,1969,年,EV-A71,在美国被首次确认,1981,年上海报道中国大陆首例,2008,年,5,月列入丙类法定报告传染病,肠道病毒,最小的正链,ssRNA,病毒，属于小,RNA,病毒科。球形，,20-30nm,，,20,面立体对称。,各型间无交叉免疫。,含氯消毒液可灭活，乙醇无效。,病毒,血清型,手足口病,常见血清型,EV-A,CV-A28,、,10,、,12,、,14,、,16,；,EV-A71,、,76,、,8992,、,114,、,119121,CV-A,2,、,4,、,6,、,10,16,，轻症为主,EV-A71,，重症比例高,EV-B,ECHO17,、,9,、,112,1,、,24,27,、,2933,；,CV-B1,6,、,9,；,CV-A9,；,EV-B69,、,7375,、,77,、,78,、,93,、,97,、,98,、,100,、,101,、,106,、,107,、,110113,ECHO6,、,30,；,CV-B1,、,B4,EV-C,PV-13,；,CV-A1,、,11,、,13,、,17,、,19,22,、,24,；,EV-C95,、,96,、,99,、,102,、,104,105,、,109,、,113,、,116118,；,EV-D,EV-D68,、,70,、,94,、,111,、,120,我国手足口病流行势态,（,2008,2017,）,31,个省市自治区均有流行，共报告手足口病约1,818,万例。,报告重症病例14.53万例，死亡3500多人。,发病率最高、死亡人数最多的丙类传染病。,疾病,负担,我国,儿童重要的公共卫生问题,由,EV-71,感染,所致直接医疗费用和间接费用,重症：,1.8亿/年,轻症：,10-20亿/年,实际经济负担可能远高于此,2011年上海市：,0-9岁手足口病,4960万/年,人均：,1346元,2011-2015年北京市,：,轻症：,1341元/例,重症/死亡：,12024元/例,病原学,的变迁,2013,年,10,个省份,HFMD,暴发流行,CV,-,A16,和,CV,-,A10,为优势病原；,这些省份,HFMD,重症、死亡病例均大幅减少。,Ref,:,Rev,Med Virol (2015) 25:115-128.,J Med Virol (2017) 89:1749-1758. J Clin Virol (2017) 93:20-24.,2011-2015,年，,中国大陆,EV-71,和,CV-A16,血清型的下降趋势是非常普遍的。,几乎所有的中国城市都出现了,CV-A6,的急剧上升。,2009,-,2014,年，,HFMD,重症病例以,EV-71,和,CV-A16,感染为主,。,2015,年发现,39%,的重症病例,CV-A10,感染。,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗指南（,2008,版）,手足口病诊疗指南（,2008,版）,手足口病预防控制指南（,2009,版）,手足口病诊疗指南（,2010,版）,肠道病毒,71,型感染重症病例临床救治专家共识（,2011,版,）,手足口病诊断,标准,手足口病诊疗指南（,2018,版,）,手足口病相关指南,、,标准,发展,历程,手足口病诊断标准,本标准由全国传染病标准专业委员会提出,，,由,卫生部政策法规司（甲方）委托，首都,医,科大,学附属北京地坛医院作为受托方,。,项目,编号：,20110903,。,起草,单位：首都医科大学附属北京地坛医院,、,中国,疾病预防控制中心、北京儿童医院,、,中国,疾病预防控制中心传染病预防控制所。,8,诊断标准内容,前言,1范围,2,术语和定义,3缩略语,4诊断依据,5诊断原则,6诊断标准,7鉴别诊断,附录A（,规范性附录,）,手足口病相关肠道病毒特异性抗体检测,附录B（规范性附录,）手足口病相关肠道病毒核酸检测,附录C（规范性附录,）手足口病相关肠道病毒的分离和鉴定,9,诊断标准适用,范围,本,标准规定了手足口病的诊断标准。,本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对手足口病的诊断,。,10,一、诊断依据,流行病学特点,一年四季均可发病，具有季节性分布特点，南方可出现春夏季主高峰和秋冬季次高峰，而北方主要出现夏秋流行，尤其是夏季,。,传染性,强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，流行期间，可在托幼机构、家庭托儿所等地出现聚集性或暴发疫情。,11,二、临床表现及分期分型,潜伏期：,多为,2,10,天，平均,3,5,天。,第,1,期（出疹期）,发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。,典型皮疹表现为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。,不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑。,CV-A10,和,CV-A6,等,，可表现为,全身性皮疹或,大疱,疹,，伴疼痛及痒感。,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。,此期病例属于普通病例（轻型），绝大多数病例在此期痊愈。,皮疹,CV-A16,：大，薄，疱状,EV-71,：,小，厚，硬,CV-A6,皮疹,Ref:,中华儿科杂志,(2015) 53(8):616-620.,第,2,期（神经系统受累期）,少数,EV71,感染病例可出现中枢神经系统损害，多于病程,1-5,天内（,3,天）。,表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等，类似脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎的症状体征。,脑干脑炎占,58%,（新西兰一组资料）。,AFP,发生率,2-13%,（地坛医院,20/159,）。,MRI,显示脊髓前角和脊神经根受累。,单侧,AFP,可逆转，双侧,AFP,和双侧前角病变则多遗留运动障碍。,第,3,期（,心肺功能衰竭前期,）,多发生在病程,5,天内。,神经系统受累中,2-4%,可能会出现心肺功能衰竭。,表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，,白细胞、,血糖升高。,此期病例属于手足口病重症病例的危重型。,及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键。,第,4,期（心肺功能衰竭期）,急性左心功能衰竭,肺水肿、出血,顽固性休克,脑功能衰竭,死亡病例平均年龄为,1.5,岁,表现为心动过速（个别心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，血压降低或休克。,亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍等。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常。,对血管活性药物的依赖逐渐减少。,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,AFP,病例后遗症发生率约,45%,。,心肺功能衰竭期存活者约,60%,有肌无力、肌萎缩等后遗症。,CV-A6,、,CV-A10,等感染病例可出现脱甲。,多发生在手足口病后,2,4,周,。,2,期是,3,、,4,期发生的基础。,阻断,2,期向,3,期、,3,期向,4,期发展是救治成功的关键,。,从,2,期发展到,3,期一般需要,1,天左右，偶尔在,2,天或以上。,从,3,期发展到,4,期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。,不能及时发现,2,、,3,期是重症手足口病,救治,的最大问题。,关 键,三、实验室,检查,血常规及,C,反应蛋白（,CRP,）,多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及,CRP,可升高。,血生化检查,部分病例,ALT,、,AST,、,CK-MB,轻度升高，危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。,脑脊液检查,神经系统受累时脑脊液符合病毒性脑膜炎和,/,或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，早期以多核细胞升高为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,血清学检查,血清,IgM,抗体。,中和抗体。,核酸检查（,标本采集正确与否有很大影响）,鼻、咽,拭,子（可,持续,2,周）。,粪便、肛,拭,子（可,持续,11,周）。,疱疹液、脑脊液等。,病毒培养,重症病例早期预警,危险因素,EV71,感染,3,岁以下（,95%,以上）,病程,4,天内,及时准确地甄别第,2,期和第,3,期,早期发现重症病例是降低病死率的关键！,手足口病诊疗指南（,2008,年版,）,肠道病毒,EV71,感染重症病例临床救治专家共识,.,中华儿科杂志,(2011) 49(9):675-679.,重症病例预警指标,持续高热,体温（腋温）大于,39,，常规退热效果不佳,。,神经系统表现,出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力,、,坐立不稳等,。,呼吸异常,呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过,30,40,次,/min,，需警惕神经源性肺水肿或肺出血,。,循环功能障碍,心率增快（,160,次,/min,），出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（,2,秒）,。,外周血白细胞计数升高,外周血白细胞计数,15,10,9,/L,，除外其他感染因素,。,血糖升高,出现应激性高血糖，血糖,8.3mmol/L,。,血乳酸升高,血乳酸,2.0mmol/L,，其升高程度可作为判断预后的参考指标。,四、诊断原则,25,根据临床表现及一般实验室检查结果可做出临床诊断和分型。流行病学资料可作为参考。,确诊需要手足口病相关病原学和血清学检测的阳性结果。,五、诊断标准,26,临床诊断病例,符合,上述临床表现,，并排除其他相关疾病。,确诊,病例,（,临床,诊断病例，并具有,下列,之,一者,）,。,血清学,检查,检测到抗,EV-A71,或,CV-A16,等肠道病毒,IgM,抗体,。,EV-A71,或,CV-A16,等肠道病毒,IgG,抗体,IgG,抗体，恢复期血清比急性期有,4,倍升高或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转,。,检测到,EV-A71,或,CV-A16,等肠道病毒特异性,核酸,。,分离到,EV-A71,或,CV-A16,等肠道病毒。,六、鉴别,诊断,（一）其他儿童出疹性疾病,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎,（三）脊髓灰质炎,（四）肺炎,鉴别,诊断,（一）其他儿童出疹性疾病,手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等,鉴别,。,CV-A6,或,CV-A10,所致大疱性皮疹需与水痘,鉴别,。,口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。,水痘,麻疹,鉴别,诊断,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、,EB,病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,。,对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是,EV-A71,的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。,（三）脊髓灰质炎,重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,鉴别诊断,（四）肺炎,重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。,典型肺炎,神经源性肺水肿,恢复期,1.,发热,2.,口腔溃疡，手、足和,/,或臀部皮疹，个别患儿可无皮疹,门诊治疗,观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温,对症治疗、病因治疗,告知家长观察要点,病情变化随诊,出疹期,神经系统受累期,住院治疗,监护生命体征,主要辅助检查：,血常规、血生化、血糖,脑脊液检查,胸部,X,线检查（必要时）,超声心动图（必要时）,CT,和,/,或,MRI,检查（必要时）,主要治疗：,1.,对症支持治疗,2.,脱水降颅压,3.,吸氧（必要时）,4.,静脉注射丙种球蛋白（必要时）,1.,精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等神经系统症状,2.,脑脊液符合病毒性脑炎和,/,或脑膜炎表现,心肺功能衰竭前期,ICU,治疗,监护：,密切注意生命体征,有创监测（有条件）,主要辅助检查：,血常规、血生化、血糖,脑脊液检查,动脉血气分析,胸部,X,线检查,超声心动图（必要时）,CT,和,/,或,MRI,检查（必要时）,主要治疗：,氧疗,/,呼吸支持,适量补液,脱水降颅压,应用血管活性药物如米力农等,丙种球蛋白（必要时）,糖皮质激素（必要时）,心率增快、呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花,血压升高,心肺功能衰竭期,心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体,血压降低或休克,频繁抽搐、严重意识障碍,ICU,治疗,监护：,密切注意生命体征,有创监测（有条件）,主要辅助检查：,同心肺功能衰竭前期,主要治疗：,机械通气,液体疗法,应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素,脏器功能支持,并发症处理,手足口病临床处置流程图,谢 谢！,