威凡血液科幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,*,*,威凡,治疗,血液病,真菌感染,一线首选药物,IFI,时刻威胁着,恶性血液病患者的生命,恶性血液病,IFI,发病率明显上升,奥地利一项回顾性研究，分析了一家医院,1,095,位接受化疗或自体或异基因造血干细胞移植的恶性血液病患者,1995,年至,2004,年,IFI,发病以及治疗和预后等情况。结果显示：,1995,年至,2004,年恶性血液病患者,IFI,的发病率为,15%(167/1,095),，而,2001,年至,2004,年的,IFI,的发病率,(18.1%),和,1995,年至,2000,年的,IFI,发病率,(12.7%),相比显著增高，,P=0.0134,Jutta Auberger,Cornelia Lass-Florl ,Hanno Ulmer,et al., Significant alterations in the epidemiology and treatment outcome of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies. Int J Hematol (2008) 88:508-515,HSCT,受者易感染,IFI,美国国家器官移植调查网络,(TRANSNET),造血干细胞移植受者的前瞻性研究，分析了美国,23,个移植中心,2001-2006,年,975,例造血干细胞移植,(HSCT),受者共计发生,983,次,IFI,，其中以曲霉菌感染发生率最高，占,IFI,感染的,43%,。不同类型的,HSCT,受者的,IFI,累积发生率有差异，自体移植患者最低，异基因不匹配的亲缘供者最高,Dimitrios P. Kontoyiannis, Kieren A. Marr, Benjamin J. Park,，,et al.,Prospective Surveillance for Invasive Fungal Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients,2001,2006: Overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1091,1100,HSCT,受者感染,IA,导致,生存率显著降低,M.J. Post, C. Lass-Floerl, G. Gastl,et al., Invasive fungal infections in allogeneic and autologous stemcell transplant recipients: a singlecenter study of 166 transplanted patients. Transplant Infectious Diseases. ISSN 1398-2273,奥地利一项回顾性研究，分析了,2000,年,1,月至,2003,年,12,月一家医院的,166,位异基因,HSCT,或自体移植的患者，感染,IA,的,HSCT,受者生存率明显低于未感染,IA,的,HSCT,受者,(P=0.01),且移植相关的死亡率明显增高,(P=0.03),曲霉菌是恶性血液病患者,IFI,的,主要致病菌,Jutta Auberger,Cornelia Lass-Florl ,Hanno Ulmer,et al., Significant alterations in the epidemiology and treatment outcome of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies. Int J Hematol (2008) 88:508-515,奥地利一项回顾性研究，分析了一家医院,1,095,位接受化疗或自体或异基因造血干细胞移植的恶性血液病患者,1995,年至,2004,年,IFI,不同致病真菌的分布情况,早期诊断,是降低恶性血液病,IA,患者死亡率的关键之一,IFI,早期诊断显著降低相关致死率,Corinna Hahn-Ast, Axel Glasmacher, Sara Muckter, et al., Overall survival and fungal infection-related mortality in patients with invasive fungal infection and neutropenia after myelosuppressive chemotherapy in a tertiary care centre from 1995 to 2006. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 761768,德国一项回顾性研究分析了一家社区医院,1995,年至,2006,年,592,例恶性血液病患者计,1693,次化疗后骨髓抑制期间的,IFI,发生率、真菌相关的死亡率以及总体生存情况。研究发 两个时间段的,IFI,发生率和死亡率均有显著性差异。,IFI,临床诊断率增加和新型抗真菌药物的使用是主要原因,恶性血液病患者,IFI,漏诊率高达,75%,美国一项研究回顾性分析了一家三级癌症治疗中心,1989,年至,2003,年,15,年间,1017,例恶性血液病患者的死后尸检情况，结果显示：共计发现,314,例侵袭性真菌感染病例，患病率达,31%,，其中,75%,的病例在生前被漏诊,Georgios Chamilos, Mario Luna, Russell E. Lewis, et al.,Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica. 2006 Jul;91(7):986-9,IFI,早期诊断结合宿主因素、临床标准和微生物学标准,2010,年最新修订的“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则”继续保留确诊、临床诊断及拟诊的分层诊断体系，宿主因素、临床标准和微生物学标准是临床诊断及拟诊的关键,中国侵袭性真菌感染工作组“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,第三次修订,)”,中华内科杂志,2010,年,5,月第,49,卷第,5,期,451-454,中性粒细胞减少是异基因,HSCT,受者,感染,IA,的主要危险因素,奥地利一项回顾性研究，分析了,2000,年,1,月至,2003,年,12,月,4,年内,166,例异基因或自体,HSCT,受者感染,IA,的情况。多变量模型分析结果证明中性粒细胞减少的时间和采用减低强度预处理方案是,IA,感染的危险因素,M.J. Post, C. Lass-Floerl, G. Gastl,et al.,Invasive fungal infections in allogeneic and autologous stemcell transplant recipients: a singlecenter study of 166 transplanted patients. Transplant Infectious Diseases. ISSN 1398-2273,CT,发现晕轮征是诊断,IPA,的,早期指标,Reginald E. Greene,1 Haran T. Schlamm,et al., Imaging Findings in Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis: Clinical Significance of the Halo Sign. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:3739,一项关于曲霉病的国际比较研究中，评估了,235,位,IPA,患者的,CT,影像学特征及其临床指导意义，研究显示：在异基因,HSCT,或者恶性血液病以及近期中性粒细胞减少的患者中，,CT,检查发现晕轮征,(,或新月征,),已足以支持,IPA,的临床诊断，不论有无真菌学或组织学确认,有晕轮征患者抗真菌治疗,有效率更高,同一研究还发现，有晕轮征的,恶性血液病,IPA,患者对抗真菌药物的治疗,有效,率显著高,于无晕轮征,者,(52%vs.29%; P0.001),，第,84,天的生存率也明显高于无晕轮征的,IPA,患者,(71% vs. 53%; P0.01),。恶性血液病,IPA,患者有晕轮征的治疗,有效,的患者比率明显高于无晕轮征者,(51.9% vs 30.0%,，,P0.005),，应用伏立康唑治疗的患者有晕轮征的治疗,有效,率明显高于无晕轮征者,(62.5% vs 41.5%,，,P0.05),Reginald E. Greene,1 Haran T. Schlamm,et al., Imaging Findings in Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis: Clinical Significance of the Halo Sign. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:3739,GM,检测是,IA,早期诊断的,重要工具,德国一项在长期中性粒细胞的,IA,高危患者中应用,GM,检测的研究，分析了,200,名恶性血液病伴重度中性粒细胞减少的患者应用,BAL,和血清,GM,酶联免疫试剂盒检测,IA,的效果。在发烧或有肺炎的患者中，,GM,检测的特异度达,100%,，敏感度在发烧当日检测时为,40%,，而在发烧第,6,日检测时上升为,94.7%,O. Penack,P. Rempf, B. Graf,et al., Aspergillus galactomannan testing in patients with long-term neutropenia: implications for clinical management. Annals of Oncology 19: 984989, 2008,恶性血液病血清,GM,阳性患者,预后较差,2003,年,11,月至,2007,年,3,月,56,位确诊或临床诊断,IA,的恶性血液病患者，均接受抗肿瘤药物治疗。诊断,IA,后连续检测,GM(,至少每周一次,),，包括每周一次的结果评估，应用,Kappa,相关性系数检验进行统计分析。结果显示：患者总体生存率和血清,GMI,的相关性极佳，血清,GMI,正常患者的生存率显著优于血清,GMI,持续阳性的患者,(P0.001),Gail Woods, Marisa H. Miceli, Monica L. Grazziutti, et al., Serum Aspergillus Galactomannan Antigen Values Strongly Correlate With Outcome of Invasive Aspergillosis. CANCER August 15, 2007 / Volume 110 / Number 4830-834,治疗血液病,IFI,一线首选抗真菌药,威凡,具有强大的体外抗真菌活性,Lesley J. Scott and Dene Simpson. Voriconazole A Review of Its Use in the Management of Invasive Fungal Infections. Drugs 2007; 67 (2): 269-298,药物,杂志,2007,年发表的伏立康唑综述，其中总结了伏立康唑和其它几种临床常用抗真菌药物对临床分离出的念珠菌和曲霉菌的体外抗菌活性。方法参照,CLSI,推荐的药敏试验方案微量稀释法，结果显示：伏立康唑具有强大的,体外,抗曲霉菌活性,威凡,静脉和口服两种剂型支持,序贯治疗,注射用伏立康唑说明书,伏立康唑片说明书,L. Purkins,N. Wood,P. Ghahramani, et al.,Pharmacokinetics And Safety Of Voriconazole Following Intravenousto Oral-Dose Escalation Regimens. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Aug. 2002, P. 25462553,威凡,口服剂型吸收迅速而完全，给药后,1-2,小时达血药峰浓度；口服后绝对生物利用率达,96%,；而口服剂型可以减少治疗费用，便于长期治疗。在有临床指征时，威凡,可以互换静脉滴注给药途径为口服给药。一项由,42,位健康男性志愿者参加的随机、双盲、平行、安慰剂对照研究，结果显示：威凡,静注,7,天后贯序口服给药，平均血浆谷浓度保持稳定,威凡,广泛分布于人体组织,抗感染药物在感染部位充足的组织渗透是成功治疗的关键,伏立康唑在稳态血药浓度时的药物组织分布容积为,4.6L/Kg,，说明伏立康唑在组织中分布广泛,注射用伏立康唑说明书,，伏立康唑片说明书,威凡,可穿透人体血脑屏障,严重免疫抑制患者脑组织曲霉感染导致的死亡率近,100%,，而绝大部分抗真菌药物不能穿透人体血脑屏障或在脑脊液中的水平极低,伏立康唑可穿透人体血脑屏障，在脑脊液和脑组织,(,包括脑脓肿部位,),的药物浓度达到治疗脑部侵袭性曲霉感染的水平，可提高患者的治疗有效率和患者生存率,S. Schwartz & E. Thiel.,Cerebral aspergillosis: tissue penetration is the key.,Med Mycol. 2009;47 Suppl 1:S387-93,威凡,肺组织药物浓度,11,倍于血浆浓度,Capitano B, Protoski BA, Husain S, et al. Intrapulmonary penetration of voriconazole in patients receiving an oral prophylactic regimen. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1878-1880,伏立康唑的给药方法为,200mg,每日,2,次，共,22,次后改为每日,1,次共,5,次。研究结果显示威凡在肺上皮组织衬液,(ELF),的浓度高于其血药浓度，平均,ELF/,血浆比值高达,11,威凡,显著提高恶性血液病,IA,患者,生存率,Yasmine Nivoix, Michel Velten, Valerie Letscher-Bru, et al.,Factors Associated with Overall and Attributable Mortality in Invasive Aspergillosis. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1176,84,法国一项回顾性研究，分析了,1997,年,2,月至,2006,年,4,月,9,年间，在医院肿瘤,-,血液科或者肿瘤病房住院并入住,ICU,的,385,位临床诊断或确诊的,IA,患者，应用抗真菌药物治疗,12,周总体生存率分析结果显示：伏立康唑治疗组生存率明显高于,非伏立康唑药物,治疗组,(69.4% vs 47.2%,P=0.016),威凡,显著提高恶性血液病中性粒细胞,减少伴发热患者的生存率,一项回顾性队列分析研究分析了,2002,年,1,月至,2003,年,12,月,2,年间,55,位成年中性粒细胞减少伴发热的恶性血液病患者的,58,次抗真菌治疗的医疗数据，包括药物和实验室数据。统计分析结果显示：伏立康唑组患者生存率,显著高于两性霉素,B,治疗组,Shehab N, DePestel DD, Mackler ER, et al., Institutional experience with voriconazole compared with liposomal amphotericin B as empiric therapy for febrile neutropenia. Pharmacotherapy. 2007 Jul; 27(7):970-9.,威凡,显著降低,HSCT,术后感染,IA,患者,死亡风险,美国,Fred Hutchinson,癌症研究中心回顾性分析了,1990,年,1,月至,2004,年,12,月已确诊和临床诊断,IA,的,HSCT,受者的治疗预后以及和死亡率相关的进展因素等。研究显示：,HSCT,术后,7,天存活的患者中，应用伏立康唑治疗的,HSCT,术后患者的,1,年的,IA,归因死亡风险显著低于未应用伏立康唑患者组，有显著统计学差异，,P=0.03,Arlo Upton, Katharine A. Kirby, Paul Carpenter, et al., Invasive Aspergillosis following Hematopoietic Cell Transplantation: Outcomes and Prognostic Factors Associated with Mortality. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:53140,威凡,治疗组,IA,患者的死亡率显著低于,其它抗真菌药,Livio Pagano, Morena Caira, Anna Candoni, et al., Invasive aspergillosis in patients with acute myeloid leukemia:a SEIFEM-2008 registry study. Haematologica 2010; 95(4):644-650,法国一项前瞻性侵袭性曲霉病流行病学和临床疗效研究，评价法国,4,个地区,12,家中心医院,2005,至,2007,年侵袭性曲霉病（,IA,）的流行病学、诊断方法和临床疗效。评估治疗第,90,天死亡率的结果为：首选治疗伏立康唑或包含伏立康唑的治疗方案死亡率为,41%,，显著低于其它药物,(,不包含伏立康唑的治疗方案,)60%,的死亡率，两组具有显著性差异,(P0.05),黄勇,姜尔烈,阎嶂松等“伏立康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染”中国感染与化疗杂志,2008,年,5,月,20,日第,8,卷第,3,期,190-194,威凡,治疗有效率高于,卡泊芬净和两性霉素,B,SEIFEM2008,研究报告分析了意大利,21,家血液中心,2004,年至,2007,年急性髓性白血病,(AML),患者侵袭性曲霉病,(IA),流行病学特征和不同抗真菌药物治疗的预后,，应用,一线抗真菌药物伏立康唑、卡泊芬净和,L-AmB,治疗,AML,患者,IA,的疗效报告显示：伏立康唑治疗,有效,率最高，患者,120,天的生存率也最高,Livio Pagano, Morena Caira, Anna Candoni, et al., Invasive aspergillosis in patients with acute myeloid leukemia:a SEIFEM-2008 registry study. Haematologica 2010; 95(4):644-650,威凡,治疗期间患者,突破性真菌感染发生率低,一项随机、多中心的国际研究，比较伏立康唑和,L-AmB,经验性抗真菌治疗中性粒细胞减少伴发热的恶性血液病患者的疗效和预防,IFI,的作用，共计,837,位患者入组，其中,415,例应用伏立康唑，,422,例应用,L-AmB,。研究结果显示：治疗期间突破性真菌感染伏立康唑组为,8,例，,L-AmB,组为,21,例，,2,组有显著性差异，,p=0.02,。对异基因,HSCT,术后或白血病复发的高危患者，伏立康唑治疗期间的突破性真菌感染发生率更低，可更好地预防,IFI,发生,Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al., Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med. 2002 Jan 24; 346(4):225-34,威凡,显著降低急性白血病患者,IA,发病率,Amelie Chabrol,Lise Cuzin,Franoise Huguet,et al., Prophylaxis of invasive aspergillosis with voriconazole or caspofungin during building work in patients with acute leukemia. haematologica 2010;95(6)996-1003,法国一项研究回顾性队列分析研究了,2003,年,6,月至,2006,年,1,月,257,位急性白血病患者,(213,例,AML,44,例,ALL),，,88,例患者接受了抗真菌预防治疗，,84%,的患者应用了伏立康唑为预防用药。,结果显示：,采用伏立康唑等抗真菌药物预防用药的患者侵袭性曲霉病的累积发病率明显低于未采用抗真菌预防治疗的患者，,P=0.04,全球最大规模评价威凡,首选治疗,IA,的疗效及安全性和耐受性研究结果,Raoul Herbrecht, D.W.Denning, F.R.C.P., et al.,Voriconazole Versus Amphotericin B For Primary Therapy Of Invasive Aspergillosis.,The New England Journal of Medicine.2002;347(6):408-415,新英格兰杂志,2002,年发表的一项全球多中心的随机、非盲法、伏立康唑和两性霉素,B,治疗侵袭性曲霉病的大型临床比较研究，共计纳入,277,位侵袭性曲霉病患者，伏立康唑,144,例，恶性血液病患者占,82%,；两性霉素,B133,例，恶性血液病患者占,85.7%,威凡,显著提高,IA,患者生存益处,Raoul Herbrecht, D.W.Denning, F.R.C.P., et al., Voriconazole Versus Amphotericin B For Primary Therapy Of Invasive Aspergillosis. The New England Journal of Medicine.2002;347(6):408-415,威凡,显著提高临床治疗有效率,Raoul Herbrecht, D.W.Denning, F.R.C.P., et al., Voriconazole Versus Amphotericin B For Primary Therapy Of Invasive Aspergillosis. The New England Journal of Medicine.2002;347(6):408-415,治疗,12,周时统计修正意向治疗患者的临床有效率，结果显示：伏立康唑治疗组治疗有效的患者为,76/144(52.8%),，两性霉素,B,治疗组治疗有效的患者为,42/133(31.6%),绝对差异为,21.2%,，伏立康唑显著优于两性霉素,B,威凡,治疗,IA,不同感染部位患者的临床有效率相同,Raoul Herbrecht, D.W.Denning, F.R.C.P., et al., Voriconazole Versus Amphotericin B For Primary Therapy Of Invasive Aspergillosis. The New England Journal of Medicine.2002;347(6):408-415,本研究中,IA,感染部位为肺部的患者在伏立康唑组为,85.4%,，两性霉素,B,组为,88%,，占绝大多数。研究分析伏立康唑治疗组和两性霉素,B,治疗组的治疗有效率时，分别统计了不同亚组的情况，结果显示：无论按不同感染部位，还是按患者的免疫功能状态进行亚组分析比较后发现，伏立康唑的临床有效率均优于两性霉素,B,威凡,的耐受性显著优于两性霉素,B,Raoul Herbrecht, D.W.Denning, F.R.C.P., et al., Voriconazole Versus Amphotericin B For Primary Therapy Of Invasive Aspergillosis. The New England Journal of Medicine.2002;347(6):408-415,治疗期间，研究人员判断潜在和治疗相关的各种副反应事件报告，伏立康唑治疗组显著第一两性霉素,B,组，,P=0.02,。而报告的和治疗药物相关的严重副反应事件比率，伏立康唑治疗组为,13.4%,，显著低于两性霉素,B,组的,24.3%,，,P=0.008,在恶性血液病患者应用的,耐受安全性,良好,威凡,具有良好的药物安全耐受性特征,一项在健康人中进行的研究，和安慰剂比较研究伏立康唑注射剂和口服剂型序贯治疗的药代动力学、安全性和耐受性特征。结果显示：伏立康唑的耐受安全性良好，常见的不良反应为轻至中度头痛、皮疹以及一过性视觉异常,L. Purkins,N. Wood,P. Ghahramani, et al.,Pharmacokinetics and Safety of Voriconazole following Intravenousto Oral-Dose Escalation Regimens. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Aug. 2002, P. 2546,2553,威凡,长期用药的不良反应发生率,显著低于伊曲康唑,一项比较伏立康唑和伊曲康唑在异基因,HSCT,患者,IFI,一级预防的疗效和安全性研究，治疗时间从移植后起，至少,100,天，最长,180,天；伏立康唑组首日静脉,6mg/kg bid+,次日起口服,200mg bid,（,40kg,者,100mg bid,），伊曲康唑组首日静脉,200mg bid+,次日起口服,200mg bid,。结果显示：伏立康唑不仅预防,IFI,有效,率优于伊曲康唑，呕吐、恶心、腹泻等胃肠道不良反应发生率伏立康唑组明显低于伊曲康唑；伏立康唑组的主要不良反应为一过性视觉障碍和肝功能异常,D. I. Marks, C. Kibbler , A. Pagliuca,et al., Voriconazole vs Itraconazole for Primary Prophylaxis of Invasive Fungal Infection (IFI) in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplant (HCT) Recipients. 49th ICAAC, San Francisco, Sept 12-15, 2009. Abstract M-1249a,治疗指南推荐的,一线首选抗真菌药物,威凡,一线首选抗真菌药物,IDSA2008,版曲霉病的治疗临床实践指南推荐,伏立康唑是治疗呼吸系统及中枢神经系统侵袭性曲霉病,唯一的一线首选药物,Thomas J. Walsh,Elias J. Anaissie,David W. Denning, et al., Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Disease, 2008, 46: 3272360,IDSA2008,版曲霉病的治疗临床实践指南推荐,伏立康唑是侵袭性曲霉病经验性治疗和抢先治疗的,一线首选药物,Thomas J. Walsh,Elias J. Anaissie,David W. Denning, et al., Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Disease, 2008, 46: 3272360,威凡,一线首选抗真菌药物,威凡,一线首选抗真菌药物,2009,年德国血液肿瘤学会感染组指南推荐,伏立康唑是治疗急性白血病和其它进行性恶性血液病的,首选抢先治疗药物,Georg Maschmeyer, Thomas Beinert, Dieter Buchheidt, et al.,Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology. Eur J Cancer. 2009 Sep; 45(14):2462-72. Epub 2009 May 23.,2010,年中国“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,第三次修订,),”、,2009,年,ECIL-3,及,2008,年,38,版热病,推荐伏立康唑为,IA,首选治疗药物之一,威凡,一线首选抗真菌药物,中国侵袭性真菌感染工作组“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,第三次修订,),” 中华内科杂志,2010,年,5,月第,49,卷第,5,期,451-454,Raoul Herbrecht,Ursula Fluckiger, Bertrand Gachot,et al.,Antifungal Therapy in Leukemia Patients 2009 Update of the ECIL1 and ECIL2 Guidelines.Presented at ECIL 3 at Juan-les-Pins France September 25-25,2009,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008,威凡,一线首选抗真菌药物,具有强大的体外抗真菌活性,广泛分布于人体组织，肺组织药物浓度,11,倍于血浆浓度,静脉和口服两种剂型支持序贯治疗,显著提高,IA,患者生存益处、降低,IA,发病率,显著提高恶性血液病,IA,患者生存率、降低死亡率,治疗有效率高于卡泊芬净和两性霉素,B,耐受安全性良好，长期用药的不良反应发生率显著低于伊曲康唑,治疗血液病,IFI,有效率单药治疗和联合用药无差异,国内外治疗指南推荐的一线首选抗真菌药物,感谢您的关注！,