妊娠期糖尿病麻醉培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病麻醉,*,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠合并糖尿病分类,糖尿病合并妊娠：,在原有糖尿病的基础上合并妊娠,妊娠期糖尿病,(GDM),妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,1979,年,WHO,将,GDM,列为糖尿病的一个独立类型,2,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：2妊娠期糖尿病麻醉,妊娠合并糖尿病诊断,糖筛查试验,葡萄糖耐量试验,GDM,诊断与分级,3,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠合并糖尿病诊断糖筛查试验3妊娠期糖尿病麻醉,50gGCT,方法,随机口服,50g,葡萄糖（溶于,200 ml,水中，,5 min,内服完），,1 h,后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。,(,不需空腹,),血糖,7,8 mmol/L(140 mg/dl),为,50g GCT,异常，应进一步行,75g,或,100g,葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test,OGTT),50g GCT 1 h,血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),的孕妇，应首先检查,FPG,，,FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl),，不必再做,0GTT,，,FPG,正常者，应尽早行,OGTT,检查。,4,妊娠期糖尿病麻醉,50gGCT方法随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，,(,葡萄糖耐量试验,),75g OGTT,OGTT,前,3,天正常饮食，每日碳水化合物在,150200,g,以上，禁食,814,h,后查,FBG,，然后将,75g,葡萄糖溶于,200,300 ml,水中，,5 min,内服完,OGTT,的诊断标准可以参考美国糖尿病学会,（,American diabetes association,ADA,）,空腹、服葡萄糖后,1,、,2,、,3 h,血糖分别为,5.3,、,10.0,、,8.6,、,7.8 mmol/L,5,妊娠期糖尿病麻醉,(葡萄糖耐量试验)75g OGTTOGTT前3天正常饮食，每,GDM,诊断,符合下列标准之一，即可诊断,GDM,两次或两次以上,FBG5.8mmol/L(105 mg/dl),。,OGTT 4,项值中二项达到或超过上述标准。,50g GCT,h,血糖,11.1 mmol/L(200 mg/dl),FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl),妊娠期糖耐量受损,(gestational impaired glucose tolerance,GIGT),：,OGTT 4,项指标中任何一项异常即可诊断，如果为,FPG,异常应重复,FPG,检查,，,6,妊娠期糖尿病麻醉,GDM诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM6妊娠期糖尿病麻醉,GDM,分级,Al,级：,FBG5.8mmol/L(105mg/dl),，经饮食控制,餐后,2 h,血糖,6,7mmol/L(120mg/dl),。,A2,级,:FBG5.8mmol/L(105mg/dl),或者经饮食控制，餐后,h,血糖,6,7mmoL/L(120mg/dl),，需加用胰岛素。,7,妊娠期糖尿病麻醉,GDM分级Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/d,妊娠期血糖控制标准,类别 血糖,mmol/L(mg/dl),空腹,3.35.6,（,60100,）,餐后,2 h 4.46.7,（,80120,）,夜间,4.4-6.7,（,80120,）,餐前,30 min 3.3-5.8,（,60105,）,8,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠期血糖控制标准 8妊娠期糖尿病麻醉,分娩时机,无妊娠并发症的,GDM A1,以及,GIGT,，胎儿监测无异常的情况下，可孕,39,周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及,GDM A2,者，如果血糖控制良好，可孕,37,38,周收入院，妊娠,38,周后检查宫颈成熟度，孕,38,39,周终止妊娠；,宫颈成熟度不好（,Bishop,评分,6,分）的产妇可以使用,普贝生,促宫颈成熟，,9,妊娠期糖尿病麻醉,分娩时机 无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测,分娩时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,10,妊娠期糖尿病麻醉,分娩时机 10妊娠期糖尿病麻醉,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（,FGR,）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,11,妊娠期糖尿病麻醉,分娩方式11妊娠期糖尿病麻醉,胎儿肺成熟度的判断,GDM,胎儿肺成熟的判别标准：,1,、孕周：,38.5,周以上,2,、月经规则,3,、有明确的早孕,B,超或,12,周前的妇检,4,、,PG+,12,妊娠期糖尿病麻醉,胎儿肺成熟度的判断GDM胎儿肺成熟的判别标准：12妊娠期糖尿,产程中及产后胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖，每,2,小时测定血糖，维持血糖在,4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl),。,血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。,13,妊娠期糖尿病麻醉,产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注,胰岛素治疗,1,、治疗指征：高于上述标准,2,、胰岛素种类：人胰岛素,3,、常用制剂：,起效时间 作用和高峰时间 持续时间,短效（,R,）,30 1-3,小时,8,小时,中效（,N,）,1.5,小时,4-12,小时,24,小时,预混,(30R)30 2-8,小时,24,小时,预混,(50R)30 2-8,小时,24,小时,14,妊娠期糖尿病麻醉,胰岛素治疗 1、治疗指征：高于上述标准14妊娠期糖尿病麻醉,超短效人胰岛素类似物,种类,:,门冬胰岛素,(insulin aspart,诺和锐,IAsp),赖脯胰岛素,(insulin lispro),机制,:,以单体或二聚体的形式吸收,起效迅速,代谢快,可迅速恢,复基础状态,减少餐前低血糖的发生,药物特点：,5-15min,起效，,40-50min,达峰值，最大,作用时间,1-3h,，降糖作用维持,3-5h,模拟人类进餐后血糖水平,（,60-90min,血糖达高峰，,3h,回到餐前水平）,用药时间,:,进餐前或餐后立即皮下注射,胰岛素泵持续皮下注射,15,妊娠期糖尿病麻醉,超短效人胰岛素类似物种类:门冬胰岛素(insulin asp,产程中持续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用量,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h),5.6,（,220,）,2.5,生理盐水,16,妊娠期糖尿病麻醉,产程中持续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用,妊娠期糖尿病麻醉培训课件,妊娠期糖代谢特点,孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。,18,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠期糖代谢特点孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素,妊娠期糖代谢特点,由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此约有,20,30,孕妇出现间断性糖尿现象。,孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿的出生体重可明显高于一般平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。,19,妊娠期糖尿病麻醉,妊娠期糖代谢特点由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此,糖尿病对妊娠的影响,生育率降低,流产率升高,妊娠高血压综合症发生率升高,羊水过多发生率增高,产科感染率增加,20,妊娠期糖尿病麻醉,糖尿病对妊娠的影响生育率降低20妊娠期糖尿病麻醉,糖尿病对胎、婴儿的影响,畸胎儿发生率增高,巨大胎儿发生率增高,胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多,易并发新生儿低血糖,新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加,胎儿及新生儿死亡率高,21,妊娠期糖尿病麻醉,糖尿病对胎、婴儿的影响畸胎儿发生率增高21妊娠期糖尿病麻醉,术前评估,了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗,1 治疗的时间、方法,2 血糖控制效果：,空腹血糖,5.6mmol/L,餐后2小时血糖,6.7mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1c）,22,妊娠期糖尿病麻醉,术前评估了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗22妊娠期糖尿病麻,糖化血红蛋白与血糖的控制情况,4%,6%,：血糖控制正常。,6%,7%,：血糖控制比较理想。,7%,8%,：血糖控制一般。,8%,9%,：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。,9%,：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,23,妊娠期糖尿病麻醉,糖化血红蛋白与血糖的控制情况4%6%：血糖控制正常。23,术前评估,了解靶器官累及的存在和严重性,1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病,2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡,3神经病变：外周神经病变、自主神经病变,4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障,24,妊娠期糖尿病麻醉,术前评估了解靶器官累及的存在和严重性24妊娠期糖尿病麻醉,术前评估,感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合,肺部感染几率高尤其肥胖者,椎管内穿刺应严格无菌操作,软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度,25,妊娠期糖尿病麻醉,术前评估感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合25妊娠期,术前准备,进行必要化验检查,控制GDM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状,合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶,尽量安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。,26,妊娠期糖尿病麻醉,术前准备进行必要化验检查26妊娠期糖尿病麻醉,麻醉方式选择,椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉,局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素,全麻：用药有所选择，可能有关节强直综合征导致插管困难,27,妊娠期糖尿病麻醉,麻醉方式选择椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉27妊娠,麻醉监测,除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环变化,加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积,监测尿量了解肾功能状态,及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量,28,妊娠期糖尿病麻醉,麻醉监测除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解,术中管理,一般的GDM患者不需要应用胰岛素,避免血糖波动太大。麻醉中低血糖的发生时非常危险的，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能导致渗透性利尿、脱水。,避免血糖浓度大幅度降低还可以避免出现严重的低血钾,血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的患者要严密监测并相应调整胰岛素用量,29,妊娠期糖尿病麻醉,术中管理一般的GDM患者不需要应用胰岛素29妊娠期糖尿病麻醉,术中管理,控制产妇空腹血糖在4.47.0m