病毒性肝炎示教材料课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,复旦大学附属华山医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,感染科实习重点内容系列知识讲座:,病毒性肝炎,感染科实习重点内容系列知识讲座:,肝炎病毒特性比较,小 嗜肝 黄病毒科 ,肝病毒 正嗜肝 丙型肝炎 戊肝,无 有 有 有 无,正 双链环状 单正 单负 单正,消化道 肠道外 肠道外 肠道外 消化道,急 慢 慢 急 急,肝炎病毒特性比较,甲肝和戊肝临床特点,急性黄疸型肝炎：潜伏期为周,黄疸前期（天）：乏力；消化道症状；发热；血清病样表现；,黄疸期（)：黄疸；肝脾肿大，触痛；,肝功异常：升高，升高,恢复期（)：黄疸消退；症状消失；肝功恢复正常,典型病例的四大特征：发然、黄疸、较重的消化道症状；,高(),戊肝：易引起胆汁淤积和重型肝炎（尤其是老年人和孕妇），,病死率较高,急性无黄疸型肝炎：无黄疸；症状轻,甲肝和戊肝临床特点,戊肝与甲肝临床特点比较,甲肝,戊肝,成人感染率,低,高,儿童感染率,高,低,淤胆型肝炎,少见,多见,病情恢复,快,慢,孕妇及老年感染,不易发生重型肝炎，病死率较低,易发生重型肝炎,病死率高,预防型疫苗,有,已上市,有,还未上市,患病后免疫力,持久,有一定的免疫力,戊肝与甲肝临床特点比较甲,病毒性肝炎示教材料课件,病毒性肝炎示教材料课件,慢性乙型肝炎的难治性,病毒因素,高病毒载量（？）,病毒变异：免疫逃逸,肝外器官复制,机体因素,免疫耐受：抗原递呈细胞功能，调节细胞，,细胞功能耗竭（），活化诱导的死亡,病毒特异性细胞毒细胞,细胞因子,慢性乙型肝炎的难治性病毒因素,阳性,阴性,正常,轻度慢性乙肝,中重度慢性乙肝,正常轻度慢性乙肝,无活动的携带者,状态,阴性,的慢性乙肝,阳性,的慢性乙肝,免疫耐受阶段,低病毒复制阶段,再激活阶段,肝硬化,无活动的肝硬化,免疫清除阶段,自然史,中重度慢性乙肝,肝硬化,阳性阴性正常中重度慢性乙肝正常轻度慢性乙肝无活动的携,血清转换,*,肝硬化,()肝炎,*,*,清除,*,非活动性,携带者,缓解,*,()肝炎,*:年,慢性感染的自然史,*,*肝硬化 ()肝炎*非活动性*持续性()缓解*,感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素,围生(产)期感染的慢性化率,婴幼儿时期感染的慢性化率 ,岁以上儿童，成人,.;,感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素 围生(产)期感染的,慢性乙型肝炎的治疗药物,通用名,商品名,生产商,上市时间,重组干扰素,甘乐能,拉米夫定,贺普丁,阿德福韦酯,贺维力,聚乙二醇化干扰素,派罗欣,.,恩替卡韦,博路定,聚乙二醇化干扰素,佩乐能,替比夫定,素比伏,替诺福韦,慢性乙型肝炎的治疗药物通用名商品名 生产商上市时间重组干扰素,减少的中位数()（治疗 ),:,减少的中位数(),低于检测下限的比例(拷贝,阿德福韦治疗者为拷贝),:,低于检测下限的比例(拷,血清学转换的比例,:,血清学转换,:,:,初治患者基因型耐药发生率,对阿德福韦的基因型耐药率,()患者,耐药发生累积可能性(),对拉米夫定的基因型耐药率,()患者,耐药发生率(),.,.,.,.()().,.()().,.()().,()和()患者,恩替卡韦的基因型耐药率,耐药发生累积可能性(),耐药累积发生率,(%),(),(),替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率,(),患者,或，或年龄岁且接近的患者，建议进行肝活检,*，或正常但年龄岁，证实有组织学病变,和或血清且肝组织活检或有效的非创伤性指标,或 (,各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较,中国指南,诊疗规范,代偿性,肝硬化患者,(),(),正常升高,需长期治疗,需要长期治疗,和正常,或小幅升高,且,治疗终点转阴,失代偿性,肝硬化患者,(),正常升高,不可随意停药,尽早抗病毒治疗，同时等待肝移植,()需长程治疗,即使 水平不高，也要抗病毒,不管 水平,需终身治疗，等待肝移植,.慢性乙型肝炎防治指南 ,()：.,.():.,.:,(),各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较 诊疗规范代偿性,选择什么药物进行治疗？,选择什么药物进行治疗？,核苷初治患者治疗药物推荐,指南,有关如何治疗初治患者的关键性推荐,(),可以给予：；、(),也可使用,诊疗规范(),、和 可以作为一线药物考虑,如果 较高，以及或者正常，首先或。,和不作为一线药物,(),聚乙二醇干扰素和核苷类似物的有限疗程治疗以及核苷类似物的长期治疗,长期治疗：高耐药屏障的强效（或）,(),初治首选 或（不推荐首选、和）,经（）治疗未产生应答的患者可以考虑再给予治疗,核苷类似物,.,.:.,.,.:.,核苷初治患者治疗药物推荐指南有关如何治疗初治患者的关键性推荐,肝硬化患者抗病毒药物推荐,中国指南,诊疗规范,代偿性,肝硬化患者,干扰素应用宜谨慎,如 ，倾向联合治疗,，,因长期治疗首选或，和因耐药高不被列为首选,失代偿性,肝硬化患者,干扰素禁忌,可给予，一旦耐药及时加用其他,推荐，但，作为强效药物，也被推荐,优先选择,，,首选单药或者,慢性乙型肝炎防治指南 ,()：.,.():.,.,:,(),肝硬化患者抗病毒药物推荐 诊疗规范代偿性,，因长期治疗首选或,何时停止治疗？,何时停止治疗？,何时停止治疗,指南,有关何时停止治疗的关键性推荐,(),():个月();个月(),():个月();个月(),诊疗规范(),():出现血清转换，达到测不出水平之后个月，或者血清转换后个月，可测出，但水平保持稳定,():尚不清楚，不过长期疗程治疗（个月）可能比短期治疗(个月)更好,(),周(),(),():周(标准)；周(),():周(标准 或),何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐()():,何时停止治疗,指南,有关何时停止治疗的关键性推荐,(),():转阴并且至少有间隔个月的次独立检查显示血清转换,():至少有间隔个月的次独立检查显示 达到测不出水平,诊疗规范(),():达到测不出水平，并且出现血清转换之后个月，或者血清转换后个月，可测出，但水平保持稳定,():长期,(),():转阴并且血清转换之后个月,():不确定,(),():转阴并血清转换个月,():不确定（治疗到血清转换为止）,何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐()():,各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗,治疗策路,长期治疗直至 转阴且消失,指南,肝硬化患者需要长期治疗,指南,代偿期肝硬化：应该接受长期治疗。但阳性病人如果确证血清转换且完成了个月巩固治疗，阴性病人确证清除后可能可以停药。,失代偿期肝硬化：推荐终生治疗,.,.,.:,(),各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗 治疗策路.,现有的耐药处理方案,监测,开始抗病毒治疗,预防,挽救,预测,抢在病毒突破之前,+,现有的耐药处理方案监测开始抗,抗病毒药物耐药的处理,指南,处理抗病毒药物耐药的关键性推荐,(),预防：在选择直接抗病毒药物开始首次治疗时，耐药谱是比药物效力和费用更加关键的考虑因素,监测:监测 的频率为每隔个月,处理:根据耐药谱更换或增加药物,诊疗规范(),预防：采用长期耐药率低的强效的抗病毒药物,监测:第和周检测，然后每隔个月,处理:增加一个不同类的药物，或者改用更强效的同类药物,(),监测:每隔周（限定疗程治疗）或每隔至周（长期治疗）,处理:加用第二个无交叉耐药的药物是唯一的选择,(),预防:采用最强效且耐药率最低的抗病毒药物；加强依从性,监测:每隔个月监测一次，观察病毒学突破（比最低水平增加 ）,处理:根据耐药谱更换或增加药物,抗病毒药物耐药的处理指南处理抗病毒药物耐药的关键性推荐(,预测的概念,.,周检测最初无应答,病毒学应答,早期治疗失败,依从性良好,依从性不好,周检测早期应答,检测阴性,完全病毒学应答,介于和,治疗目标,主要目标 治愈,无病毒,阻止疾病进展（坏死 纤维化）,无症状,次要目标 延缓 预防,减少肝脏纤维化的进展,减少延缓肝硬化的发生,防止失代偿的发生,防止肝细胞癌的发生,.:.().,治疗目标主要目标 治愈次要目标,联合治疗优于单药治疗,优于普通,利巴韦林禁忌者，单用 治疗,药物选择,与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案,联合治疗优于单药治疗,适应证,只有确证为血清 阳性的丙型肝炎,患者才需要抗病毒治疗,最近研究显示，对于正常或轻度升高,患者，只要 阳性也应治疗,适应证 只有确证为,病毒学应答模式,持久性病毒学应答（),（治愈）,无应答,基线,治疗,时间,复发,部分应答,阴性,反跳,检测限,月,病毒学应答,急性丙肝的治疗,发病后可观察周，以了解有无可能发生,自发性的病毒清除和痊愈,首选聚乙二醇化干扰素治疗，疗程一般为周,对于是否联合利巴韦林，目前无推荐意见,普通干扰素也有较好的疗效，普通隔日射，,联合利巴韦林，疗程为周,:以上（中国无相关数据）,急性丙肝的治疗 发病后,慢性丙肝基因型型的治疗推荐,:,慢性丙肝基因型型的治疗推荐:,慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐,:,慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐:,的疗效（美国）,的疗效（美国）,基因型为型,基因型、型,病毒水平 拷贝,肝脏纤维化程度较重,对治疗的依从性差,影响的主要因素,基因型为型 影响的主要因素,抗病毒治疗禁忌证,绝对禁忌证,相对禁忌证,妊娠,精神病史如：严重抑郁症,未能控制的癫痫,未戒断的酗酒,/,吸毒者,未经控制的自身免疫性疾病,失代偿期肝硬化,有症状的心脏病,治疗前粒细胞,1.0X10,9,/L,治疗前血小板,50X10,9,/L,甲状腺疾病,视网膜病,银屑病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病,未控制的高血压,器官移植者（肝移植除外）,利巴韦林,妊娠,严重心脏病,肾功能不全,血红蛋白病,Hb8 g/dl,未控制的高血压,未控制的冠心病,Hb10 g/dl,干扰素,抗病毒治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠甲,谢谢！,谢谢！,