急性冠脉综合征与消化道出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性冠脉综合征与消化道出血,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,ACS,抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡,武汉亚洲心脏病医院,CCU,吴明祥,急性冠脉综合征与消化道出血,ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡急性冠脉综合征与消,病例一,患者，男，,63,岁，入院时间：,2011.08.01,主诉：反复胸闷、头晕半月，加重,1,天,既往史：于,家中服用阿司匹林肠溶片半个月,；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史,入院诊断：,1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.,陈旧性脑梗塞,4.2型糖尿病,急性冠脉综合征与消化道出血,病例一患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01急性冠,缺血及出血危险分层,评分,分值,风险等级,GRACE,评分,184,高危,TIMI,评分,4,中危,CRUSADE,评分,27,低危,急性冠脉综合征与消化道出血,缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分184高危T,诊疗经过,入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林,0.1 QN+,波立维,75mg Qd+,低分子肝素钠,40mg Q12h*6,天,+,欣维宁,9ml/h*72h,）,于,2011.08.07,行,IABP,植入（拜阿司匹林,+,波立维,+,肝素）；,2011.08.08,再次加用欣维宁,9ml/h*36h,2011.08.11,行,CAG+PCI,术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入,Resolute,支架,1,枚，左冠脉择期）（肝素（,KPTT 60-80s,）,+,拜阿司匹林,0.1 QN+,波立维,75mg Qd,）,2011.08.13,拔除,IABP,（给予低分子肝素,40mg Q12h,（,19,日停用）,+,拜阿司匹林,0.1 QN+,波立维,75mg Qd,）,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立,急性冠脉综合征与消化道出血课件,诊疗经过,2011.08.22,晨,7:30,开始解大便,4,次（第一次为黄色，后解暗红色血便,3,次），患者血压、心律平稳,输血（,2u,红细胞,2014.08.22,）,停拜阿司匹林，单用波立维,（,75mg Qd,）,洛赛克,40mg IV Q12h,+,奥曲肽（,0.04mg/h*2,天,）,禁食水,-,半流质（,24,日）,-,普食（,30,日）,HB,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次,诊疗经过,消化科会诊（,2011.08.22,）,:,诊断,-,上消化道出血（,NSAIDS,相关性溃疡）,建议,-,停用拜阿司匹林,;,洛赛克,40mg iv Bid*5,天改为口服,2011.08.26,开始解黑色成形大便,;2011.09.07,出院，大便,OB,（,-,）,出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次,PCI,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过消化科会诊（2011.08.22）:急性冠脉综合征与,病例二,患者，男，,72,岁，入院时间：,2012.01.17,主诉：胸痛,9,天，加重,4,天,2001.01.13-01.16,于外院考虑“,AMI”,行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；,2012.01.17,转我院,既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史,入院诊断：,1,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非,ST,段抬高型心肌梗死,2,、高血压病,3,级 极高危组,3,、慢性肾功能不全,急性冠脉综合征与消化道出血,病例二患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17急性冠,缺血及出血危险分层,评分,分值,风险等级,GRACE,评分,217,高危,TIMI,评分,7,高危,CRUSADE,评分,44,高危,（,11.9%,）,急性冠脉综合征与消化道出血,缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分217高危T,诊疗经过,入院实验室检查：,肾功能示：,Cr 213umol/L,，,UA 515umol/L,，,BUN 14.3mmol/L,，,GFR 23ml/min,；大便,OB,（,-,）,入院后用药：拜阿司匹林,0.1 QN+,波立维,75mg Qd+,低分子肝素钠,40mg Q12h*2,天,反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过入院实验室检查：急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过,2012.01.31,开始腹泻数次，为褐色稀便,黑色稀便,暗红色血便,OB,（,+,）,禁食水,+,留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维,奥曲肽（,0.03mg/h,）,+,奥美拉唑（,5mg/h,）静脉泵入,胃管引流出暗红色液体，凝血酶（,250u Q6h,）与去甲肾上腺素（,8mg+,盐水,100ml,冰冻后间断使用）鼻饲,输血（红细胞,7.5u,）,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀,诊疗经过,消化科会诊（,2012.02.01,）,诊断,-,消化道出血,建议,-,对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推,仍间断血便，,HB,进一步下降,消化科会诊（,2012.02.02,）,出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性,建议：大剂量抑酸剂,+,生长抑素,+,护肾,2011.02.07,仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过消化科会诊（2012.02.01）急性冠脉综合征与消,诊疗经过,输血,2u,输血,4u,输血,1.5u,急性冠脉综合征与消化道出血,诊疗经过输血2u输血4u输血1.5u急性冠脉综合征与消化道出,急性冠脉综合征,&,消化道出血,心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。,处理上,“,难以决断,”,，常常是经验治疗或摸索性治疗,“,走钢丝,”。,涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。,急性冠脉综合征与消化道出血,急性冠脉综合征&消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见,ACS,的发生机制,血栓形成,急性冠脉综合征与消化道出血,ACS的发生机制血栓形成急性冠脉综合征与消化道出血,普拉格雷,替格瑞洛,抗栓治疗是基石,急性冠脉综合征与消化道出血,普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是基石急性冠脉综合征与消化道出血,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件,Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.,出血并发症,急性冠脉综合征与消化道出血,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件Thromb Haemos,GRACE,研究显示：,ACS,病人胃肠道出血最常见,出血部位 发生率,胃肠道出血：,31.5%,血管穿刺部位：,23.8%,腹膜后出血：,6.0%,泌尿道出血：,4.8%,GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见出血部位,GRACE,研究示：大出血事件显著增加,ACS,患者死亡率,急性冠脉综合征与消化道出血,GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率急性冠脉,对,ACS,患者远期结局的持续影响：大出血,/,输血,缺血,ACUITY,研究中：,再发,MI,：随时间而减弱，,30,天已无显著性,大出血和输血：存在持续影响，,1,年时仍具显著性,Eur Heart J.2009;30:1457-1466,.,急性冠脉综合征与消化道出血,对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血缺血ACUI,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药,小出血可导致,1,年时,MACE,发生危险显著增高,小出血可导致抗血小板停药率增加,Circulation 2009;119:987-995,急性冠脉综合征与消化道出血,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MAC,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,急性冠脉综合征与消化道出血,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素急性冠脉综,ACS,合并消化道出血预后差,GUSTO IIb,、,PURSUIT,和,PARAGON A,和,B,研究共,26452,例患者荟萃分析,30,天 事 件 率,P0.0001,P=0.0003,P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,ACS合并消化道出血预后差GUSTO IIb、PURSUIT,缺血事件与出血事件平衡,“,难,”,Bleeding,Ischemic,events,Danger!,Nuisance,！,HOW TO DO?,急性冠脉综合征与消化道出血,缺血事件与出血事件平衡“难”BleedingIschemic,抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战,缺血危险分层,(Grace),出血危险评估的标准化（,barc,）及分层,（CRUSADE）,治疗决策缺血及出血的平衡,上游预防出血,下游发生出血的对策,急性冠脉综合征与消化道出血,抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战缺血危险分层(Grace)急,2007-2012ESC,及,AHA,指南均推荐,ACS,病人,GRACE,危险分层,急性冠脉综合征与消化道出血,2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRA,GRACE,评分有效预测患者临床预后,n=460,例冠脉监护病房,ACS,患者,评估,3,种,ACS,危险评分的预后价值,de Araujo Goncalves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72,.,急性冠脉综合征与消化道出血,GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房A,GRACE,危险评分可准确预测,ACS,院内临床结局,GRACE,高危患者的临床结局差：,院内死亡率,(13%),显著高于低危和中危患者，,C,统计值为,0.85,死亡或再梗的发生率,(21%),也显著高于低危或中危的患者,高危患者的不良事件发生率高：,卒中的发生率为,1.3%,卒中或大出血的发生率为,5.1%,Heart,2007,93:177-182,急性冠脉综合征与消化道出血,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危,ACS,患者出院后进行,GRACE,危险评分可准确预测远期临床结局,出院后应用,GRACE,评分评估,ACS,患者的远期风险,注：,C,统计值大于,0.7,的模型即有临床应用价值；,0.8-0.9,之间的模型被认为有非常好的预测,/,判断准确性,出院,（年）,0.5,1,2,3,4,C,统计值,0.81,0.82,0.81,0.81,0.80,Am Heart J 2007;153:29235.,ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结,ESC,指南中出血分级标准,主要出血,颅内出血或,临床可见出血（包括影像学）,伴血红蛋白浓度下降,5g/dL,小 出 血,临床可见出血（包括影像学）,伴血红蛋白浓度下降,3 5 g/dL,轻微出血,临床可见出血（包括影像学）,伴血红蛋白浓度下降,3 g/dL,严重或威胁生命的出血,颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血,中 度 出 血,需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血,轻 微 出 血,不符合严重和中度出血标准的出血,GUSTO,出血分级标准,TIMI,出血分级标准,急性冠脉综合征与消化道出血,ESC指南中出血分级标准主要出血 颅内出血或伴血红蛋白浓度,2011,年,7,月,BARC,出血学术研究联合会,发布出血定义标准,Circu