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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,喉,在颈前正中，舌骨下。,上通喉咽,，下接气管。 上端：会厌游离缘,下端：环状软骨下缘,前端：舌骨下肌群,后端：咽及颈椎椎体,两侧：大血管、神经束等,位置：,36,颈椎,高度：,8cm,喉部矢状剖面观,一、喉的位置,喉,第1页/共61页,二、喉的构造,1.,喉软骨：,会厌,入口,、甲状,最大,、环状,唯一完整,，,杓状、小角、楔形，籽状、麦粒,2.,喉连结：,环甲关节,声带张弛,、环杓关节,声带开闭,、,弹性圆锥,防止癌细胞扩散,、方形膜、环状软骨气管韧带、,甲状舌骨膜、环状小角软骨结合、环小角韧带,3.,喉肌,第2页/共61页,功 能 肌 组,包 括 肌 肉,开大声门（外展声带）,环杓后肌,缩小声门（内收声带）,环杓侧肌、杓横肌、杓斜肌、甲杓肌、声带肌,紧张声带,环甲肌、声带肌、甲杓外肌,喉口扩大,甲会厌肌,喉口缩小,杓会厌肌、杓横肌、杓斜肌、,第3页/共61页,三、喉的解剖图,第4页/共61页,5,喉 入 口,室带,声带,声门裂,小角结节,杓间切迹,梨状窝,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,会厌谷,喉咽、喉口后面观,第5页/共61页,2.,发声,4.,吞咽,3.,保护：,防止异物进入呼吸道,1.,呼吸,:,呼吸空气的通道，调节气体交换,四、喉的生理作用,5.,喉的循环反射系统,6.,情绪表达：,哭泣、大笑、惊叹、号叫,第6页/共61页,喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤,男性较女性多见，约为,10:1，4060,岁多发,96%98%,为鳞状细胞癌,五、喉癌,第7页/共61页,病因,吸烟,饮酒,病毒感染,放射线,性激素水平,微量元素缺乏,环境因素,病因,第8页/共61页,1,2,3,直接转移,淋巴转移,血行转移,癌细胞转移方式,第9页/共61页,临床表现,声音嘶哑,疼痛,吞咽困难,咳嗽咳血,喉阻塞,临床表现,颈部转移性肿块,第10页/共61页,声门上型,分化差、发展快、转移早,声门型,分化好、发展慢、转移晚,声门下型,上两型之间,声门旁型,发展慢、病程长,临床分型,第11页/共61页,肿瘤,TMN,分期,喉癌临床分期,0,期,T,is,N,0,M,0,期,T,1,N,0,M,0,期,T,2,N,0,M,0,期,T,3,N,0,M,0,T,1,T,2,T,3,N,1,M,0,A,期,T,4,N,0,N,1,M,0,T,1,T,2,T,3,T,4,N,2,M,0,B,期,任何,T,N,3,M,0,T,4b,任何,N,M,0,C,期,任何,T,任何,N,M,1,分期符号,临床意义,T,x,原发肿瘤的情况无法评估,T,0,没有证据说明存在原发肿瘤,T,is,早期肿瘤没有播散至相邻组织,T,1-4,大小和,/,或原发肿瘤的范围,N,x,区域淋巴结情况无法评估,N,0,没有区域淋巴结受累,M,0,没有远处转移,M,1,有远处转移,第12页/共61页,诊断方法,电子喉镜,病理组织活检,喉部,CT,和,MRI,最直接、最重要,增加诊断正确率,确诊,第13页/共61页,治疗方法,1.,手术,：,主要手段,原则,：,在彻底清除肿瘤的前提下，尽可能保留或 重建喉的功能。,包括,：,喉全切术、喉部分切除术,CO2,激光：早期声门及声门上型,2.,放疗,3.,化疗,4.,生物治疗,第14页/共61页,一般资料：,床号：,10,床,姓名：曹立斋,性别：男,年龄：,81,岁,入院时间：,2015-12-01,主诉：声音嘶哑,3,月余,入院诊断：声带肿物,六、,病例分析,第15页/共61页,既往史：,40,年前急性肝炎病史、睾丸鞘膜积液手术史,2,年前肺结核病史,家族史：否认类似患者、否认家族遗传病史,过敏史：无,烟酒史：吸烟史,65,年（,40,支,/,天），饮酒史,60,年、戒半年,婚育史：已婚，育,2,子,6,女,文化程度：高中,第16页/共61页,入院查体：,T36.5,、,P60,次,/,分、,R15,次,/,分、,BP125/66mmHg,神志清楚，步入病房，查体合作，精神尚可，,食欲正常，睡眠尚可，二便如常,入院评估：跌倒评分,2,分、,B,评分,20,分,第17页/共61页,12-01,因三月前无诱因下出现声音嘶哑，症状较轻，,不伴呼吸困难、吞咽困难，未重视。近,1,月来,声嘶症状加重，遂于今日门诊就诊，喉镜示：,左侧声带后部新生物，为进一步诊治，拟“声,带肿物”收入院。,医嘱：,级、普食，常规、生化、凝血、,ABO,血型、,输血前,8,项、胸片、心电图等。,病程记录,第18页/共61页,第19页/共61页,心电图示：,窦性心动过缓,血常规示：,中性粒,%35.8,，淋巴细胞,%50.2,心脏彩超示：,中度主动脉瓣关闭不全,泌尿系彩超示：,左肾囊肿,异常结果,第20页/共61页,12-03,动态心电图监测示：心率,3756,次,/,分,12-02,请心内科会诊，建议行,24H,动态心电图监测,12-04,心内科会诊，建议行临时起搏器植入术,病程记录,12-05,拟予,12,月,7,日在局麻下行临时起搏器植入术，全麻下行声带肿物切除术。,第21页/共61页,T:36.6,P:42,次,/,分,R:18,次,/,分,BP:121/68mmHg,神智清楚,精神尚可,心理恐惧,禁食禁饮已执行,术前评估,第22页/共61页,1.,心理护理：告知患者安装临时起搏器的意义，手术的方式方法，以及注意事项，取得患者的配合，消除患者的紧张予恐惧心理。,2.,进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。,术前宣教,3.,少说话、多饮水，利于声带保护。,4.,注意保暖，预防感冒。,5.,忌烟酒。,6.,准备纸笔，便于术后交流。,8.,病员服贴身穿。,7.,术前一日晚,10,时禁食，,12,时禁水。,9.,嘱患者术前取下贵重物品。,第23页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P1:,有窒息的危险,与声带肿物有关,1.,加强巡视，密切观察患者呼吸情况，床边备吸氧、气管切开包,2.,协助患者完善相关检查，择期手术,3.,抬高床头，头偏向一侧,4.,嘱患者出现呼吸困难，按呼叫器,1.,住院期间未有发生窒息,第24页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P2:,有心衰的危险,与窦缓、主动脉瓣关闭不全有关,1.,嘱患者注意休息，出现头晕心慌时应严格卧床休息,2.,控制输液速度,3040d/,分,3.,适当活动，避免剧烈运动,4.,保持大便通畅，避免便秘,1.,患者未发生心衰,第25页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P3:,有外伤的危险,与心输出量减少，高龄、视力下降有关,1.,保持病房整洁干净，避免碰撞滑到,2.,教会患者及家属使用床上护栏，床头铃及卫生间呼叫器,3.,出现头晕、心慌、乏力时卧床休息,4.,鼓励家属陪护,1.,住院期间未有外伤发生,第26页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P4:,知识缺乏,缺少疾病相关知识,1.,为患者讲解安装临时起搏器的目的及意义，告知患者手术的方式方法。,2.,耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。,4.,进清淡无刺激饮食,1.,患者能通过低声缓慢说话，肢体语言完成沟通,第27页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P5:,恐惧,与知识缺乏及担心肿瘤的性质有关,1.,加强沟通，建立良好的护患关系,2.,耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。,3.,讲解疾病及手术的相关知识，做好心理护理。,1.,患者情绪稳定,第28页/共61页,护理诊断,（,术前,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P6:,知识缺乏,缺乏临时起搏器及声带手术的相关知识,1.,为患者讲解安装临时起搏器的目的及意义，告知患者手术的方式方法。,2.,加强沟通，建立良好的护患关系,3.,耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。,1.,患者掌握疾病相关知识,2.,患者配合手术,第29页/共61页,12-07 08:40,分予局麻下行临时起搏器植入术，起搏心率,50,次,/,分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿,物切除 术。术中,CO2,激光下切除肿瘤，快速病理,提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无,明显癌变。于,16:00,安返病房。,病程记录,声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好,术中诊断：声带原位癌,（,T,is,N,0,M,0,),级 禁食,6,小时后改普食,吸氧、心电监测,24H,12-07,术后医嘱,头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、,VC,、,ATP,补充能量。,患者诉小便自解困难,第30页/共61页,术后评估,T36.6,P55,次,/,分,R20,次,/,分,BP145/83mmHg,SPO,2,95%,全麻未醒，禁食禁水,6H,平卧,24H,右下肢制动,24H,临时起搏器在位,起搏心率,50,次,/,分。,穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。,跌倒评分,2,分，,B,评分,15,分。,第31页/共61页,术后指导,1.,体位：平卧,24H,，右下肢制动,24H,。,2.,饮食：回室,6H,后，方可进食。从温凉流质开始。术后第二日进食清淡半流质或软食，避免辛辣刺激性食物。,3.,轻吐口腔分泌物，切勿咽下；切勿用力咳嗽以免引起伤口出血；术后口腔分泌物种带有血丝为正常现象，不必过于紧张。如口内不断吐出鲜血，应及时告知医务人员。,4.,术后一周不能讲话，一个月内少讲话，利于声带休息。,5.,经常用温凉开水或淡盐水漱口，保持口腔清洁。,第32页/共61页,12-08,布地奈德雾化吸入,09:00,心内科陈军主任予拔除临时起搏器,12-09,声音嘶哑，诉咽部不适，咳嗽，咳痰费力，痰中带,少许血丝，医嘱予,级护理，氨溴索静滴,连续,3,日无大便,病程记录,12-12,诉咳嗽较前好转，继续予消炎、止咳、雾化治疗,第33页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P1:,有出血、窒息的危险,与手术切口有关,1.,遵医嘱予卡络磺钠静滴,2.,嘱患者轻吐口腔分泌物，观察出血情况,3.,无禁忌症时抬高床头，头偏向一侧,4.,嘱患者进食温凉半流质，避免辛辣刺激食物,5.,避免用力咳嗽、用力解大便,1.,患者术后少量出血,2.,未发生窒息,第34页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P2:,疼痛（,3,分）,与手术切口有关,1.,进温凉流质,2.,避免剧烈咳嗽,3.,嘱患者轻吐口腔分泌物，切勿咽下,4.,手术当日避免刷牙漱口,1.,患者疼痛逐天减轻，,3,日后疼痛平分,0,分,第35页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P3:,舒适度的改变,与全麻术后平卧,6H,、右下肢制动,24H,有关,1.,告知患者平卧及右下肢制动的意义,2.,指导患者及家属床上活动及按摩右下肢。,3.,全麻清醒后指导患者左侧或平卧位，保持右腿伸直,1.,患者未诉不适,第36页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P4:,尿潴留,与排尿习惯改变有关,1.,为患者提供一个安全隐蔽的排尿环境，床帘遮挡。,2.,指导患者家属按摩患者腹部。,3.,听流水声。,1.,患者小便自解畅,第37页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P5:,有皮肤完整性受损的危险,与术后长期卧床有关,1.,患者未发生压疮,1.,指导家属协助床上活动及按摩局部皮肤。,2.,临时起搏器取下之前可取平卧或左侧卧位。,3.,骶尾部予减压贴保护。,第38页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P6:,有感染的危险,与手术切口有关,1.,患者未感染,1.,遵医嘱正确使用抗生素,2.,术后第二日嘱患者温凉开水或淡盐水漱口，指导患者正确刷牙,3.,诊疗护理操作中，严格无菌操作及手卫生,第39页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P7:,清理呼吸道低效,与痰液粘稠，咳痰费力有关,1.,遵医嘱予雾化吸入、氨溴索静滴,2.,鼓励患者多饮温开水,3.,抬高床头,3045,度，避免用力咳嗽,1.,患者咳嗽咳痰较前好转,第40页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P8:,排泄形态改变,与饮食及活动减少有关,1.,鼓励患者少量多餐,2.,鼓励患者多饮温开水,3.,鼓励患者适当活动,4.,指导患者做腹部环形按摩,1.,患者大便可自解,第41页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P9:,语言沟通障碍,与左侧声带切除、术后禁声有关,1.,患者配合,1.,嘱患者一周内不说话，准备纸笔，用于交流,2.,注意保暖，避免感冒,3.,进清淡无刺激饮食,第42页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P10:,焦虑,与担心肿瘤恶变有关,1.,患者情绪稳定，能够配合,1.,提供术后相关健康指导,2.,嘱患者定期复查,3.,戒烟戒酒,第43页/共61页,12-14,复查喉镜，伤口恢复良好,出院（入院,14,天，手术,7,天）,病程记录,第44页/共61页,出院指导,1.,进食清淡饮食，避免烟酒、咖啡及辛辣刺激性饮食。,2.,经常漱口，保持口咽部清洁,3.,术后,1,月内少讲话，,2,月内低声说话，让声带充分休息。不提倡绝对闭口不讲话，不利于锻炼声带功能。,4.,尽量避免过度用嗓，学会正确发音。,5.,注意休息，避免感冒和过度劳累。,6.,定期门诊复诊，如有不适，及时就诊。,第45页/共61页,临时起搏器的护理,第46页/共61页,穿刺部位：,1.,股静脉,2.,锁骨下静脉,3.,右颈内静脉,第47页/共61页,适应症：,1.,急性心梗,2.,房室传导阻滞,3.,窦性心动过缓、停搏,4.,室上速、室速,5.,心律失常,6.,辅助较大的外科手术,7.,危重患者过度性临时心脏起搏,8.,更换永久性起搏器导线、电池过程中，使用临时起搏器作为预防性过渡措施,第48页/共61页,并发症：,第49页/共61页,术前护理：,1.,心理护理,2.,备皮,3.,描记心电图,4.,术前停止所有抗凝药,5.,择期手术者术前禁食,6H,第50页/共61页,术后护理：,1.,持续心电监测，观察记录生命体征,2.,全面了解病情，起搏阈值、频率。注意观察心律及心率的变化。,3.,固定：固定于患者身上或悬挂在床上，防止滑脱。手机离临时起搏器至少,15cm,。,4.,体位：术后平卧位避免右侧卧位，穿刺肢体制动。,5.,饮食：低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。,6.,出血观察：观察穿刺部位有渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况。每日更换敷料。,7.,右下肢每,2,小时给予被动按摩一次，预防下肢静脉血栓，观察右下肢皮温，颜色，足背动脉搏动情况。,8.,观察电极连接情况及临时起搏器的位置是否妥当，起搏和感知功能是否正常。,9.,备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。,10.,并发症的预防。,第51页/共61页,谢谢,第52页/共61页,喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤,男性较女性多见，约为,10:1，4060,岁多发,96%98%,为鳞状细胞癌,五、喉癌,第53页/共61页,声门上型,分化差、发展快、转移早,声门型,分化好、发展慢、转移晚,声门下型,上两型之间,声门旁型,发展慢、病程长,临床分型,第54页/共61页,肿瘤,TMN,分期,喉癌临床分期,0,期,T,is,N,0,M,0,期,T,1,N,0,M,0,期,T,2,N,0,M,0,期,T,3,N,0,M,0,T,1,T,2,T,3,N,1,M,0,A,期,T,4,N,0,N,1,M,0,T,1,T,2,T,3,T,4,N,2,M,0,B,期,任何,T,N,3,M,0,T,4b,任何,N,M,0,C,期,任何,T,任何,N,M,1,分期符号,临床意义,T,x,原发肿瘤的情况无法评估,T,0,没有证据说明存在原发肿瘤,T,is,早期肿瘤没有播散至相邻组织,T,1-4,大小和,/,或原发肿瘤的范围,N,x,区域淋巴结情况无法评估,N,0,没有区域淋巴结受累,M,0,没有远处转移,M,1,有远处转移,第55页/共61页,心电图示：,窦性心动过缓,血常规示：,中性粒,%35.8,，淋巴细胞,%50.2,心脏彩超示：,中度主动脉瓣关闭不全,泌尿系彩超示：,左肾囊肿,异常结果,第56页/共61页,12-03,动态心电图监测示：心率,3756,次,/,分,12-02,请心内科会诊，建议行,24H,动态心电图监测,12-04,心内科会诊，建议行临时起搏器植入术,病程记录,12-05,拟予,12,月,7,日在局麻下行临时起搏器植入术，全麻下行声带肿物切除术。,第57页/共61页,12-07 08:40,分予局麻下行临时起搏器植入术，起搏心率,50,次,/,分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿,物切除 术。术中,CO2,激光下切除肿瘤，快速病理,提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无,明显癌变。于,16:00,安返病房。,病程记录,声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好,术中诊断：声带原位癌,（,T,is,N,0,M,0,),级 禁食,6,小时后改普食,吸氧、心电监测,24H,12-07,术后医嘱,头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、,VC,、,ATP,补充能量。,患者诉小便自解困难,第58页/共61页,12-07 08:40,分予局麻下行临时起搏器植入术，起搏心率,50,次,/,分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿,物切除 术。术中,CO2,激光下切除肿瘤，快速病理,提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无,明显癌变。于,16:00,安返病房。,病程记录,声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好,术中诊断：声带原位癌,（,T,is,N,0,M,0,),级 禁食,6,小时后改普食,吸氧、心电监测,24H,12-07,术后医嘱,头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、,VC,、,ATP,补充能量。,患者诉小便自解困难,第59页/共61页,护理诊断,（,术后,）,护理措施,护理评价,护理诊断,P1:,有出血、窒息的危险,与手术切口有关,1.,遵医嘱予卡络磺钠静滴,2.,嘱患者轻吐口腔分泌物，观察出血情况,3.,无禁忌症时抬高床头，头偏向一侧,4.,嘱患者进食温凉半流质，避免辛辣刺激食物,5.,避免用力咳嗽、用力解大便,1.,患者术后少量出血,2.,未发生窒息,第60页/共61页,谢谢您的欣赏！,第61页/共61页,
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