体外循环心脏手术后的监护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体外循环心脏手术后的监护,1,、循环系统监护,A,：,心电监护,心率：监测的目的是使心率最佳化。婴幼儿的心率保持在,140-160,次,/,分，儿童,120-150,次,/,分，成人,70-120,次,/,分。同时注意影响,CO,的心动过缓或心动过速。,心律：观察有无心律异常，特别是恶性心律失常，如室性心动过速或频发多源性室早。,传导阻滞：重点是有无,度、,度传导阻滞。,心肌有无缺血或损伤波型的出现，有无高血,K,+,，,低血,K,+,的心电图波型。,心搏骤停的类型：是心跳停跳还是心室颤动，以便及时用适当方法抢救。,1,、循环系统监护,B,：,血压监测：血压是心血管术后监测循环功能的重要指标，手术后病人的血压变化快，要严密观察。一般采用动脉内插管直接测压法连续测压或常用的动脉有桡动脉、肱动脉及股动脉。注意股动脉测出的压力要比桡动脉高,20,mmHg,。,术后,BP,不能太高或过低，约,120/70,mmHg,。,BP,过高将增加心脏后负荷，增加心脏作功，,BP,过低可影响心、脑、肾的灌注，要观察其波动、脉压，并定时记录。,C,：,应用正性肌力药和血管扩张药时，应使用专一输液通道，使用衡速泵严格控制入药速度。,1,、循环系统监护,D,：,每小时测,CVP1,次并记录，如有漂浮导管者应同时测量,PAP,、,PCWP,、,CO,。,E,：,皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈度、动脉搏动可反映外周的循环状态，要每小时检查一次。如果肤端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后，甲床苍白，恢复红润缓慢，提示末梢循环不佳，为机体温度低、心衰、低心排、休克的表现，应予注意。睑结膜、甲床、口唇苍白，则提示有贫血，应抽血化验血红蛋白，根据检验结果，给予输血。,2,、呼吸系统的监测,A,：,观察自主呼吸的频率、节律、幅度是否正常，密切监测,SaO,2,95%,。,B,：,用呼吸机者应做到：,1,）测量气管插入深度，检查固定情况，防止脱落，并备好再次插管的器械。,2,）注意胸廓是否对称，观察口唇颜色，有否躁动不安，双侧呼吸音是否对称。,3,）定时吸痰。,4,）吸入气体温度,28-32,，湿度,70,5,）注意观察有无并发气胸。,6,）准备脱机时，改变呼吸机模式及辅助频率。,2,、呼吸系统的监测,C,：,保持呼吸道通畅，拔除气管插管后给予超声雾化吸入。指导和协助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要时用鼻管行气管内吸痰。,D,：,拔气管插管后选用鼻导管或面罩吸氧,。,3,、泌尿系统的监护,A,：,尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。每,1,小时观察记录尿量,1,次。正常成人尿量应,0.5,ml/kg/h,，,小儿,1ml/kg/h,15,kg,以下,2ml/kg/h,。如果发现尿少应结合全身情况进行处理。当出现高血,K,+,，,血红蛋白尿，容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。,B,：,尿的颜色及比重,血红蛋白尿，尿的颜色如清水样或淡黄色，常为稀释尿。尿量少时，尿颜色较深，呈橘黄色。血红蛋白尿，后血细胞被破坏或输入异体血而致的血红蛋白尿呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，静滴碳酸氢钠，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起,肾衰。,3,、泌尿系统的监护,尿比重正常为,1.012,1.025,，体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低。若尿量少且比重低，是急性肾衰的表现，应注意。,C,：,留置尿管的护理,保持尿管固定通畅，一般病人术后第一天病情稳定后予拔除尿管，若超过,48,小时者应予,1/5000,呋喃西林进行膀胱冲洗。,保持尿道口干洁。,4,、神经系统监测,病人回到,ICU,后一般处于麻醉未清醒状态。在麻醉清醒之前，应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。清醒后观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑缺血、缺氧，脑栓塞及脑水肿等。,5,、消化系统,A,：,体外循环直视心内术后应用呼吸机的病人，需常规留置胃管。它的作用是防止术后胃肠过度胀气，导致隔肌上升而影响呼吸避免胃液反流，防止误吸入肺内，引起窒息或肺部并发症。了解胃液的量、性质及颜色，帮助诊断术后胃肠道的并发症。对保留气管插管和其他原因不能进食的病人进行鼻饲，以保证所需的营养。通过胃管内注入药物，如抗凝药，氯化钾等。,5,、消化系统,B,：,留置胃管的护理及注意事项：保证胃管的位置正常，插管直到抽出胃液，用胶布固定，接负压袋持续引流。观察并记录胃液的量及颜色。胃液量过多时，应注意适当补充氯化钠及氯化钾。如出现血性胃液，应分析原因，警惕应急性溃疡出血。给予止血药物及洛赛克治疗。当胃管不通时，应检查是否脱出或盘于鼻咽腔内，应及时调整，重新插后再固定。必要时更换胃管。鼻饲病人应用鼻饲饮食前，将胃内残余食物及气体抽出，再注入鼻饲液，,5,、消化系统,然后用温开水冲洗胃管。拔除气管插管后常规拔除胃管，边吸引边拔除，擦净面部胶布痕迹。,C,：,肝功能监测，主要包括胆红素，不应,34,umol,/L,，,血清白蛋白，不应,30/,L,，,凝血酶原时间，不应,16,s,，,谷丙转氨酶，术后常升高。,6,、体温的监护,A,：,意义：体温每升高,1,，心率增快,10,次,/,分，代谢增加，心脏及呼吸作用增加，心肺负担加重。体温升高还可使皮肤排泄量加快，丢失水分和电解质。体温过低可造成寒战，末梢血管收缩，增加心脏后负荷，增加耗氧量。过低的体温（,32,）可使室颤阈降低而诱发室颤。,6,、体温的监护,B,：,监测要点,体外循环术后病人，在气管插管未拔除前，常规持续监测肛温。术后第一天该测腋温，,4,小时一次，正常,3,天后改,4,次,/,天，,1,周后改,1,次,/,天。,保持室内恒温。大量输入库存血及冷冻血浆时要加温，防止因输入低温血我而降低体温。,重视保温，要注意盖好被子，特别是四肢末端，体温（肛温,36,），要积极复温，用电热毯或复温毯。体温（肛温）,37.5,，开始冰敷头部及双腋下、腹股沟，体温,39,，用酒精擦浴，冰盐水保留灌肠等物理降温及注射复方氨基比林，口服消炎痛等药物降温。,7,、心包纵隔引流管监护,A,：,保持引流管通畅，避免受压，扭曲或打折，术后前,4,小时内应每,15,30,分钟挤压引流管,1,次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。,B,：,定时准确记录单位时间内引流液的色、质、量，并观察有无凝血，渗血渗液较多时及时补充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。,C,：,病人回,ICU,后第,1,小时内可能引流液偏多，是正常现象，如果术后第,2,、,3,小时引流液仍较多时，应分析原因给予相应处理。如果引流液多，且颜色鲜红，成人,300,ml/h,，,小儿,4,ml/kg/h,，,无减少趋势，可能胸腔内有活动性出血。追加鱼精蛋白及用止血药后效果不佳,时应二次开胸止血。,7,、心包纵隔引流管监护,D,：,引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快，脉压差小，血压低，听诊血压音质不好，,CVP,高，尿少，末梢凉，精神差，应考虑心包填塞的可能，经床边,B,超，诊断明确后行二次手术止血，清除血块。,E,：,病人清醒后可摇高床头,30,，循环稳定后可取半卧位，以利呼吸及引流。,F,：,如胸腔无积气或积液，且引流逐渐转为淡红或黄色液体，,12,小时,50,ml,，,即可拔管。,8,、凝血功能监测,A,：,术后胸腔引流的量、质，每小时记录,1,次，凡量多色浓者，应注意有无内出血。,B,：,所以皮肤切口及静脉输液的穿刺部位有无渗血或邻近皮肤瘀血斑。,C,：,出凝血时间。,D,：,ACT,、,凡术后,ACT,大于术前对照值的,10,15,，并伴有出血倾向者，应追加术中鱼精蛋白用量的,10,15,。,E,：,血小板计数：在其计数,10010,9,/,L,，,并有渗血者应输血小板。,F,：,纤维蛋白原的测定，若少于,200,mg,，,而伴有渗血者可予纤维蛋白原,1.5,3,g,。,9,、水电解质平衡监护,A,：,精确记录出入量，每小时小结,1,次，特别在有机械通气，肺顺应性差或疑有肺水肿的病人，尤其肾功能不全者，要求更严格。摄入量静脉输液量,+,输血量,+,气道入水（雾化液量与气管插管内滴入水量）,+,代谢生水,300,400,ml,。,排出量尿量,+,无形排除量,+,异常丢失量（胸引量、呕吐、腹泻、出汗量）,+,痰液。,B,：,定时做血清电解质含量测定，术后当天,4-6,小时检查,1,次，保持血,K,+,4.0,4.5mmol/L,。,有低血,K,+,的病人，在补入应补钾量,30,分钟后重查血,K,+,1,次。测定内容一般包括,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,。,有渗血和凝血机制紊乱者加做,Ca,2+,，,有心率失常者加做,Mg,2+,。,10,、酸碱平衡监护,在循环不稳定、低心排、急性肺功能不全或衰竭或急性肾功能不全病人，应,4,6,小时行动脉血气分析，以便调整机械通气的有关参数。，以达到血液充分氧合，,PaO,2,80mmHg,，,PaCO,2,保持在,35,45,mmHg,。,在急性肾功能衰竭者，其排酸功能严重受损，易产生代谢性酸中毒，应及时补碱治疗。,11,、营养支持,术后拔除气管插管,4,小时内应禁食，,4,小时后可喝少量水，观察有无呛咳、呕吐等。无上述症状者，可予清淡半流饮食，少量多餐。术后,24,小时开始供给充足的热量，每日可给,2500,3000,kcal,热量。鼓励患者进食高热量、高蛋白富含维生素食物，如果进食不够可从静脉补给。,