心房颤动心电图诊疗难点培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1.心房颤动合并房室阻滞,（二度、高度、三度AVB）,2.心房颤动与病窦综合征,（快一慢与慢一快综合征）,3.心房颤动与预激综合征,（特点、鉴别和注意问题）,主 要 内 容,1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）主 要,生理性二度AVB与长RR间期,控制心室率需要的二度AVB,高度和三度房室阻滞的诊断,鉴别诊断和治疗中应注意问题,1、,心房颤动合并房室阻滞,1、心房颤动合并房室阻滞,1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期,房率过快,均有生理二度,（350-600bpm）,隐匿传导,室率不整、长RR间期,迷走影响,延长ERP、抑制传导、促进,隐匿传导,有利作用：,控制室率,不利影响：,产生长RR间期、易认二度AVB,1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期房率过快均有生理二,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,1-2 控制室率需要的二度AVB,控制心室率：,静息,（60-80）,、日常活动,（90-115）,产生药物性二度AVB,与生理二度：,鉴别困难,从治疗角度：,作用,相同,，无需鉴别,1-2 控制室率需要的二度AVB控制心室率：静息（60-8,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm,A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关),1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,诊断,：,尚无一致标准，下列几点供参考,平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏,平均心室率心搏总数50%,心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB诊断：尚无一致标准,伴黑蒙、晕厥,依情给以药物或起搏,洋地黄等药物,停药并相应处理,睡眠时记录到,结合临床症状、活动时心率和平,出现上述之一，应结合临床决定对策,置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,均心室率综合分析,对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，,不宜苛求。,伴黑蒙、晕厥依情给以药,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,1-4 鉴别诊断应注意的问题,长RR间期分析,（原因、注意）,匀齐长RR间期,（原因、鉴别）,1-4 鉴别诊断应注意的问题 长RR间期分析,（1）长RR间期分析,出现时间,在Af中出现,与AV传导有关,在Af终止出现,与SAN有关,在Af中出现,生理,不是二度AVB标志,病理,高度,临床意义分析,结合平均心室率和症状,警惕高度AVB,1-4 鉴别诊断应注意的问题,（1）长RR间期分析1-4 鉴别诊断应注意的问题,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析,在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：,洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）,高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞,（见图9）,一过性转为窦性心律,（见图10）,三者鉴别见表1,1-4 房室阻滞分析中应注意的问题,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析 在慢性房颤并心,表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析,伴三度房室阻滞,高钾致心房肌阻滞,高钾转复窦律,f波,存在,消失,消失，出现窦P,QRS波,多正常（交界区逸搏）,非特异性增宽（R波降低、S波加深）,同房颤时,ST-T,可伴ST降低、T波低平双相、U波增高,T波对称尖耸,同房颤时,血钾,多低,明显增高,中度增高,临床情况,常见于洋地黄中毒伴低钾,肾功能不全、补钾或应用保钾药物等,阿托普利等药物,表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞高,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,2、心房颤动与窦房结功能,房颤对窦房结功能的影响,阵发性房颤伴快慢综合征,快慢综合征与慢快综合征,2、心房颤动与窦房结功能房颤对窦房结功能的影响,2-1 房颤对窦房结功能的影响,持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达,2003年法国学者,Hocini,等报道20例阵发房颤终止后出现310s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。,大连医科大学,杨延宗,等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。,在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏,慢性房颤：,阵发房颤：,房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结,55%,称为,快慢综合征,2-1 房颤对窦房结功能的影响持续1年20%出现窦房结功能低,阵发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏,患者出现头晕、或晕厥前症状,对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加重）,消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。,(1)临床特点：,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,阵发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏,（2）心电图（动态心电图）表现,Af为阵发或短阵反复发作,窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等,窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时,平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常,（运动后窦率达100bpm以上）,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（2）心电图（动态心电图）表现Af为阵发或短阵反复发作 2-,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,（,3）,机制：,可能与下列因素有关,Af快速房率,乙酰胆碱释放、蓄积,窦房结细胞K,+,外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性,Af快速房率,对窦房结的直接抑制,快速室率,窦房结供血,自律性,近年动物实验证实：,快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制。,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（3）机制：可能与下列因素有关 Af快速房率 乙酰胆,2-3“快慢综合征”与“慢快综合征”,是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，,见表2,2-3“快慢综合征”与“慢快综合征”是病窦综合征的,表2“快慢综合征”与“慢快综合征”的识别,快慢综合征,慢快综合征,SSS原因,阵发Af对SAN功能的影响“急性”或“继发性”SAN功能不全,原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现,表 现,窦停和症状仅一过性出现在Af终止时,“严重”和“持续性”过缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状,治 疗,首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价SAN功能，多不需起搏治疗,根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）治疗,表2“快慢综合征”与“慢快综合征”的识别快慢综合征慢,快慢,慢快,快慢慢快,3.心房颤动与预激综合征,预激,11%39%,伴房颤；ERPAP250ms（Af最短RR220ms）有引起,Vf,潜在危险。,预激伴房颤,ECG,表现,诊断中应注意的问题,治疗中应注意的问题,3.心房颤动与预激综合征 预激11%39%伴房颤,3-1 预激伴房颤的心电图表现,房颤多呈阵发性：,反复发作,（无器质性心脏病）,室率呈极快速型：,180 250bpm,（Ap全或无的传,QRS波宽大畸形：,宽QRS初始与预激向量相同,宽QRS易变,（RR长QRS窄）,窦律呈典型预激,导和ERP随心率而缩短）,3-1 预激伴房颤的心电图表现房颤多呈阵发性：反复发作（无器,3-2 预激伴房颤诊断中的难点,（1）并正路三度房室阻滞的诊断,窦律呈完全心室预激，PJ间期0.27s,房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同,电生理检查不能诱发房室折返性心动过速,3-2 预激伴房颤诊断中的难点（1）并正路三度房室阻滞的诊,图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）,图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消,图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）,图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁,3-2 预激伴房颤诊断中的难点,（2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断,房颤并束支传导阻滞,呈典型束支阻滞型,房颤伴有预激综合征,（图15）,房颤并室性心动过速,（图16）,后两者鉴别见,表3,3-2 预激伴房颤诊断中的难点（2）与房颤伴宽QRS的鉴别,表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别,预激综合征并房颤,房颤并室速,RR间期差,130mS,130mS,宽QRS波,具多形性，初始同向量，有些可见波,同源室速波形相同（偶 见心室融合波）,窄QRS波,延迟出现（为正路下传）,提早出现（为心室夺获）,临床情况,有预激综合征、阵发心动过速史,有器质性心脏病、多见 于房颤心衰加重、心肌缺 血、电解质紊乱、药物影 响等情况,表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别预激综合征并房,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,心房颤动心电图诊疗难点培训课件,3-3 治疗要点和注意问题,（1）尽快控制室率,电复律或应用抑制Ap传导药,禁用洋地黄、异搏定等,（2）导管消融旁路,是根治的有效方法。,术前应明确心脏是否有器质性病,术前应注意正路传导功能,有AVB须向患者交待，并做置入起搏器准备,3-3 治疗要点和注意问题（1）尽快控制室率 电复律,谢谢,谢谢,