重症血液净化技术PPT演示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症血液净化技术,1,目的要求,掌握血液净化技术的原理,掌握连续性血液净化技术,熟悉血液灌流、血浆吸附、血浆置换、双重血浆置换技术,了解血液净化的发展历史,了解人工肝技术,2,血液净化的概念,血液净化：利用净化装置通过体外循环的方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。,血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附。,3,血液净化发展历史,1912-1913,年，美国,Johns Hopkins,医学院,John Abel,等用火棉胶制成管状透析器，首次命名为人工肾，水蛭素作为抗凝剂，对兔子进行,2,小时透析，开创了血液透析事业。,1945,年,9,月，荷兰学者,Kolff,利用转鼓式人工肾透析,11.5,小时成功救活一个急性肾衰的患者。,1960,年，,Scribner,等提出了连续性肾替代治疗,9,（,CRRT,）概念。,1977,年,Kramer,首次应用连续性动静脉血液滤过（,CAVH,）治疗重症肾衰，标志着新的血液净化技术的诞生。,1984,年，,Geronemus,提出连续动静脉血液透析（,CAVHD,），大大提高了对小分子物质清除率。,4,1986,年，,Ronco,首次将连续性动静脉血液透析滤过（,CAVHDF,）应用于,MODS,，使弥散对流相结合，使小分子及大分子物质清除率均增加。,1998,年，,Tetta,提出连续性血浆滤过吸附（,CPFA,），可以清除炎症介质、细胞因子、活化的补体和内毒素。,5,血液净化原理,弥散 动力来源于半透膜两侧浓度差，溶质从浓度高向浓度低的一侧移动，最终达到浓度相等，透析主要原理。,特点：速度取决于溶质分子的布朗运动，运动剧烈程度与分子质量呈负相关，更有利于小分子物质的清除。,6,7,对流 驱动力来源于半透膜两侧的压力差，液体从压力高一侧流向压力低的一侧，溶质随之穿过半透膜，压力差称为跨膜压，血液滤过的主要机制。,特点：影响溶质清除的因素有滤过膜面积、跨膜压、筛选系数及血流量等。中分子物质可经对流清除。,8,9,吸附 溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力吸附于半透膜，部分中分子物质清除途径。,特点：清除率取决于溶质的化学特性及半透膜的表面积，炎症介质、内毒素、部分药物可通过半透膜滤过及吸附清除。,10,透析器,/,滤器、灌流器、血浆分离器,滤器 基本结构平板型和空心纤维型，三大滤过膜：纤维素膜、人工修饰纤维膜、合成膜。特点：高通量、高通透性及生物相容性好。,要求：,无毒，无致热源，生物相容性好；,孔径均匀，有确切的截留分子量；,溶质通透性高，又能保留白蛋白；（超滤系数,20ml/mmHg.h,，尿素清除率,100ml/L,，,2,微球蛋白清除率,2.0ml/min,高通量滤器）,高分子材料制成，理化性能稳定，耐压强度高。,11,灌流器 含有很多活性炭或树脂等材料做成的吸附珠，表面有很多吸附孔，可以吸附各种分子量溶质。,血浆分离器 膜孔径较一般滤器大，可以将血浆与血细胞分离开来。选择性血浆分离器的膜孔径介于血浆分离器及血滤器之间，用于双重血浆置换。,12,基本血液净化技术,血液透析 主要机制弥散，间歇进行，每周数次，每次,3-4,小时，对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高。,13,基本血液净化技术,血液滤过 主要机制对流，清除水和溶质，同时用与血浆晶体成分相似的置换液对容量进行补充，以泵作为血液循环动力，精确调控液体出入量，维持重症患者生命体征的稳定。,14,基本血液净化技术,血浆置换 以血浆分离器分离出血浆，将还有毒物或致病因子的血浆丢弃，用于中毒抢救及免疫病治疗。,15,基本血液净化技术,血液灌流 主要机制吸附，血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的血液净化治疗方案，用于各种中毒抢救。,16,基本血液净化技术,血液滤过透析 主要机制对流的基础上增加了弥散，既能有效清除中分子物质，又能弥补血滤对小分子物质清除的不足。,高通量的血液透析 主要机制为在弥散的基础上增加透析膜孔径和超滤量提高对溶质清除效率，风险包括致热源入血，大量白蛋白、可溶性维生素及微量元素的丢失。,17,基本血液净化技术,低效延时每日透析 透析基础上降低血流速度（,100-200ml/min,）和透析液流量（,100-300ml/min,）延长治疗时间,8-24,小时，具有较好的心血管耐受性和液体调节能力，适用老年人、心功能不全、少尿型肾功能不全及调节液体平衡者。,18,重症血液净化技术,连续性血液滤过（,CVVH,）,连血性血液透析滤过（,CVVHDF,）,连续性血液透析（,CVVHD,）,高容量血液滤过（,HVHF,）,血液灌流（,HP,）,血浆置换（,PE,）,19,连续性血液净化,概念：利用弥散、对流、吸附等原理，连血性的清除体内各种代谢产物、毒物、药物和致病性生物分子，调节体液电解质及酸碱平衡，保护和支持器官功能的治疗方法。,20,连续性血液净化适应症及治疗时机,肾适应症：,AKI,是连血性血液净化的首要适应症，对于,AKI3,期患者，肌酐增至基线,3,倍以上，或尿量,0.3ml/,（,kg.h,）时间达,24,小时，或无尿,12,小时以上，且对利尿剂反应欠佳。,非肾适应症：严重感染或感染性休克、急性重症胰腺炎、,MODS,、,ARDS,、急性心力衰竭容量过负荷、严重的电解质紊乱。,21,连续性血液净化模式选择,22,模式选择遵循以下原则：,1.CVVH,：常用模式，清除中分子物质或代谢产物。,2.CVVHD,：以清除小分子毒物或代谢产物为主。,3.CVVHDF,：兼顾中小分子物质或代谢产物。,4.HVHF,：增加炎症介质的清除，对感染休克患者有益。,5.SCUF,（缓慢持续超滤）：以清除水为主，适用于心衰及水负荷过重者。,23,血液净化参数设置,血流速：,150-200ml/min,。,剂量：,单纯肾替代,20ml/,（,kg.h,）,重症患者合并,AKI,时,20ml/,（,kg.h,）,HVHF 45ml/,（,kg.h,）,重症胰腺炎采用高治疗剂量。,前后稀释比可按,1:1-3,设定。,控制滤过分数,25%,以下。,每小时净超滤率：,0-500ml/h,，根据液体平衡调整。,24,置换液的配置,25,自行配置置换液遵循原则：,无菌，五致热源；,电解质浓度保证在生理水平，纠正电解质紊乱目标个体化；,缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；,置换液渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。,置换液补充方式：,前稀释法，抗凝剂需要量少，溶质清除效率低。,后稀释法，溶质清除率高，管道内凝血的发生率高。,注：钙镁与碳酸氢盐发生反应成沉淀，不放在一起。,26,血液净化的抗凝,抗凝方案：,1.,全身抗凝,2.,局部抗凝,3.,不抗凝,27,全身抗凝,适应症：对于无出血风险重症患者，抗凝剂肝素和低分子肝素。,肝素：首次负荷剂量,1000-3000u,静注，,5-15u/,（,kg.h,）持续泵入，每,4-6h,监测,APTT,或,ACT,，维持其正常值,2,倍左右。,低分子肝素：首次静注,15-25u/kg,，维持量,5-10u/,（,kg.h,）,监测,APTT,，有条件者监测抗,Xa,因子活性，维持在,0.25-0.35u/ml,。,28,局部抗凝,适应症：有出血风险者，肝素,/,鱼精蛋白法和柠檬酸盐,/,钙剂法。,肝素,/,鱼精蛋白法：滤器前输注肝素，滤器后以,1mg,鱼精蛋白比,100-130U,普通肝素比例输入鱼精蛋白，监测体内及体外凝血。,柠檬酸盐,/,钙剂法：滤器前柠檬酸盐,40-60mmol/h,泵入，滤器后泵入钙剂，维持滤前,0.9-1.2mmol/L,，滤后钙,0.2-0.4mmol/L,。每,2h,监测一次，注意肝功能差患者。,29,不抗凝,预充液加入,5000-20000iu,肝素，延长预充时间，预充后用生理盐水冲洗管路。,治疗过程中，以生理盐水冲管路，,1,次,/h,，,100-200ml/,次，超滤率中多负平衡,100-200ml/h,，注意无菌，防止外源性感染。,减少血泵停止时间及次数。,尽可能避免管路中进入空气。,适当提高血流速度，但应避免抽吸现象。,CVVH/HVHF,时尽可能采用前稀释法。,30,血液灌流与血浆吸附,血液灌流：患者的血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的一种血液净化治疗方法。可与其他血液净化结合。,血浆吸附：血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分和血浆分开，有形成分回输，血浆进入吸附器进行吸附清除特定物质，然后回输体内。分为分子筛及免疫吸附。,31,血液灌流与血浆吸附,治疗时机：毒物中毒剂量过大或已达致死量，病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功能障碍者。,治疗方式：,血液灌流将毒物、药物及代谢产物吸附清除,血浆灌流吸附用于清除尿毒症中分子毒素、药物中毒和毒物,免疫吸附选择性或特异性的清除血液中治病物质,配对血浆滤过吸附用于急性肾衰、败血症及,MODS,等重症患者抢救。,32,血液灌流与血浆吸附,抗凝：负荷量,3000-6000U,维持量,10-20U/,（,kg.h,）。,参数设置：血流速度,100-150ml/min,，血浆吸附模式下，血浆分离泵的速率一般设为血泵速率的,20-30%,。,治疗时间：血液灌流,2-3,小时，血浆吸附,6-8,小时，免疫吸附,8-12,小时。,结束治疗：空气回血法，结束时静点,25-50mg,鱼精蛋白。,33,血浆置换及双重血浆置换,血浆置换：通过血浆分离设备将血浆分离并滤出，弃去异常血浆，然后将血液有形成分及补充的置换液回输体内。主要用于大分子免疫复合物、抗体及与白蛋白结合药物或毒物清除。,双重血浆置换：第一次滤过分子量小于球蛋白的血浆成分，第二次滤过分子量大于白蛋白的血浆。,34,血浆置换及双重血浆置换,血管通路：膜式血浆分离需要双腔深静脉导管，离心式血浆分离使用肘正中静脉。,血滤机模式选择：血浆置换,PE,，双重血浆置换,DFPP,模式。,抗凝：膜式血浆分离肝素抗凝，离心式血浆分离枸橼酸抗凝。,参数设置：置换速度：,1000-1500ml/h,。血流速度：膜式血浆分离,100-150ml/h,，离心式血浆分离,40-60ml/h,。,35,血浆置换及双重血浆置换,治疗时间：单重血浆置换,2h/,次，置换,2000-3000ml,血浆。双重血浆置换,3-5h/,次。,置换液：外源性血浆,1500-2000ml,，余下的以白蛋白或人工胶体代替，先输人工胶体后输血浆。,并发症防治：常规静脉注射地塞米松,5mg,预防过敏，过敏严重可停血浆置换。,36,新型人工肝技术,分子吸附再循环系统（,MARS,）：基于白蛋白透析建立起