宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图及ViVt的意义参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宽,QRS,心动过速鉴别诊断新流程图及,Vi / Vt,的意义,大连医科大学一院心内科 林治湖,2009.6,杭州,1,宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图及Vi / Vt的意义大连医,新流程图由,Andras Vereckei,等报告，见于,European Heart Journal,2007.28(589-600) Heart Rythem 2008.5(1):89-98,适用于规则的宽,QRS,心动过速,定义：,QRS,时限 0.12秒,QRS,频率100次/分,2,新流程图由Andras Vereckei等报告，见于Euro,主要见于：,1.室速80%,2.室上速伴束支阻滞或室内,差传15%,3.旁路前传的,AVRT5%,3,主要见于：1.室速80%3,简史（许多）,1.,Wellens,1978,和,Kindwall,1988,方案 图形,2.,Brugada,方案 1991 简化了，但仍然较复杂,3.,Vereckei,方案 2007 比较简单，准确率提高。,4.,Vereckei,方案 200,8,新,aVR,导联方案,4,简史（许多）1.Wellens 1978 和Kindwall,Wellens,方案,RBBB,型心动过速鉴别标准（1978）,1.QRS 140ms;,2.,电轴左偏；,3.,QRS,形 特点,4.,A、V,分离；,V,1,：R、RS、R,s、,gR-VT,V,1,：rsr、rSr、rSR-SVT,Am J Med 1978;64:27-33,5,Wellens 方案V1：R、RS、Rs、gR-VTV1：r,Kindwall,方案,LBBB,型心动过速鉴别标准（1988）,1.,RV,1,V,2,30ms（40ms）；,2.V,1,V,2,RS,间期,60ms(70ms);,3.,V6,有,Q,波；,4.,V,1,V,2,之,S,降支有挫折；,5.,QRS,时限,160ms.,Am J Cardiol. 1988;61:1278-1283,6,Kindwall方案LBBB型心动过速鉴别标准（1988）A,Brugada,方案（1991）,流程图,胸导联无,RS,形,VT,胸导联,R-S100ms VT A、V,分离,VT,符合图型特点,VT SVT,差传,是,是,是,是,Circulation. 1991;83:1649-1659,7,Brugada方案（1991） 流程图,图型特点,RBBB,型时：,V,1,单或双相波呈,R、QR、RS,形,V,6,R/S1、QS、QR、QRS,形,LBBB,型时：,V,1,、V,2,R30ms,或,RS70ms，,S,波有切迹,V,6,是,QS,或,QR,8,图型特点RBBB型时：V1 单或双相波呈R、QR、RS形8,Brugada,流程图,V,4,-V,6,负向波为主,VT,V,2,-V,6,有,gR,形,VT A、V,分离,VT ART,是,是,是,9,Brugada 流程图 V4-V6负向波为主,Vereckei,方案（2007）,四步法,1.A、V,分离,VT；,2.avR,等有初始的,R,波（,R,形或,RS,形）,VT；,3.QRS,波形不符合,BBB,及分支阻滞,VT；,4.V,i,/ V,t,1 VT,10,Vereckei方案（2007）四步法10,Vereckei,方案,A、V,分离吗？,VT,初始大,R,波在,avR,导联,VT QRS,形态不是,BBB,或,FB VT Vi / Vt1 ？,VT SVT,是,否,是,是,是,否,否,否,11,Vereckei方案 A、V,AMI,并,VT，QRS,宽，,RR：320ms，R,率187次/分。,V4、aVR,导可见,P,波，,PP：560ms,P,率107次/分，房室分离。在用药过程中是,VT,频率减慢，有心室夺获。,1.房室分离：,（图1）,12,AMI并VT，QRS宽，RR：320ms，R率187次/分。,2.在,aVR,导联,QRS,是,R,形或,RS,形（图2）,aVR：,大,R,形。、：主波向下。左室室速,13,2.在aVR导联QRS是R形或RS形（图2）aVR：大R形。,3.,QRS,波不象,BBB,或,FB（,图3）,QRS,形不似,BBB,及,FB,左室间隔室速,14,3.QRS波不象BBB或FB（图3）QRS形不似BBB及FB,RBBB,：1.V1,有,R,或,r,2.Sv,5,、v,6,宽度,Rv,5,、v,6,3.Rv,1,v,2,峰值时间0.05秒,LBBB,：1. Rv,5、,v,6,宽大有挫折、切迹,2.v,5,、v,6,无初始,Q,波,3. v,5,、v,6,之,R,波峰值时间0.06秒,LAFB,：1. rS、avF,2.gR、avL,3.,电轴左偏-30,4.,QRS,0.12,秒,LPFB：1. QRS0.12,秒,2.90,电轴右偏180,3.gR 、avF,且,g,0.04,秒,4.无其他原因的电轴右偏,关于,BBB、,FB,诊断标准,15,RBBB：1.V1有R或rLPFB：1. QRS0.1,4.,Vi/Vt,比值,(,临床心电学杂志,07,年,12,月,16,卷,6,期,477,页。陈琪）,定义：,宽,QRS,波心动过速时，心室初始（正计,40ms),与终末（倒计,40 ms,）除极速度之,比，称为,Vi/Vt,比值,。,方法,：,1.导联选择,:,常选,QRS,呈双向波的始点与,终点清楚胸导，多选,V,3,、,V,5,，其次为,V,2,。,2.确定基线与基点：先确定基线，如无基,线时，以,QRS,始点为基点，沿基线或基,点做一水平线。,3.,Vi,值：,QRS,波始后,40ms,时向点做垂线，,其与,QRS,波交点的幅度值（,mv,）为,Vi,值。,4.Vt,值：,QRS,波终点倒计,40ms,处做垂线，,其与,QRS,交点处的幅度值（,mv,）为,Vt,值。,5.Vi/Vt,比值：用,Vi,与,Vt,16,4.Vi/Vt比值(临床心电学杂志07年12月16卷6期4,A.,室性心动过速心电图，,Vi/Vt,比值,1,B.,室上速伴室内阻滞心电图，,Vi/Vt,比值,1,17,A.室性心动过速心电图，Vi/Vt比值1,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1， VT,18,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1， VT,19,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt,453,WCTs（348VT，105SVT）,正确诊断率,A、V,分离？,35,VT,418,例,avR,导联初始,R,127,例（,VT124，SVT3）,291,不是,BBB,或,FB,形？,156例（,VT139，SVT17,）,135,Vi/Vt1?,44,例（,VT35，SVT9,）,91 76,SVT，15VT,是,是,是,是,否,否,否,100%（1）,97.6%（2）,88.1%（3）,82.2%（4）,（111/135）,总计,90.7%,20,453WCTs（348VT，1,否,是,否,是,VT,否,是,VT,否,是,VT,svt,VT,第二步 初始,r,或,g,波宽度,40ms,Vi/Vt1?,第一步 有无初始,R,（,R,或,RS,形）？,第三步,aVR,呈,QS,形，其降支初始部,有切迹,新,aVR,流程图,21,2.在,aVR,导联,QRS,是,R,形或,RS,形,aVR：,大,R,形。、：主波向下。左室室速,22,2.在aVR导联QRS是R形或RS形aVR：大R形。、,aVR,导联呈,QS,形，其降支初始缓慢，切迹,23,aVR导联呈QS形，其降支初始缓慢，切迹23,室速,aVR,导联图形,左图：大,R,中图：小,r40ms,右图降支切迹,24,室速aVR导联图形左图：大R中图：小r40ms右图降支切,Vi/Vt,比值,VT,SVT,25,Vi/Vt比值VTSVT25,SVT,26,SVT26,新,aVR,流程图可靠性如何？,（,482,份宽,QRS,心动过速,ECG,、,VT370,、,SVT112),正确率,第一步 有无初始,R,（,R,或,RS,形）？,第二步 初始,r,或,g,波宽度,40ms ?,第三步,aVR,呈,QS,形其降支初始部有切迹？,Vi/Vt1?,否,是,否,是,否,是,（,146,）,（,74,）,（,37,）,VT 117,SVT 12,VT 65,SVT 9,VT 32,SVT 3,98.6%,87.8%,86.5%,(336),(262),(225),否,(96),（,129,）,是,VT 144,SVT 2,89.3%,84 SVT,12 VT,总计,91.5%,27,新aVR流程图可靠性如何？否是否是否是（146）（74）（3,新,aVR,流程图基本原理,aVR,导联鉴别,QRS,心动过速比其它导联更有用。,SVT,伴,BBB,其初始间隔除极快（左 右或右 左）,而心室除极缓慢位于中段或末端，并背离,aVR,所以不形成或初始大,R,，其初始,r,或,q40ms,其,QS,波初始降支切迹。,28,新aVR流程图基本原理aVR导联鉴别QRS心动过速比其它导,图解激动起源部位在,aVR,的,QRS,表现,29,图解激动起源部位在aVR的QRS表现29,心动过速,aVR,导联,QRS,形态,30,心动过速aVR导联QRS形态30,Vi/Vt,比值有其电生理基础及意义,1.,SVT,伴束支阻滞时，其心室初始激动顺序正常，通过希蒲系统传导速快，故幅度大，而,BBB,影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，,Vi/Vt1,为,SVT。,2.VT,时初始除极通心室肌传导故除极速度,慢，幅度小，,Vi,小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大,Vt,大,Vi/Vt1,为,VT。,3.,根据上述原理提出鉴别宽,QRS,心动过速的新标准。,4.,其它标准尚难判断,VT,？,SVT?,时，,Vi/Vt,可使其余,82%-89%,的图例得到正确诊断，提高诊断率。,31,Vi/Vt比值有其电生理基础及意义1.SVT伴束支阻滞时，其,avR,导联初始为大,R，,无,g,波。此点与单纯电轴向右上相限更可靠,室上速伴,RBBB，,其,avR,为,gR,形,32,avR导联初始为大R，无g波。此点与单纯电轴向右上相限更可靠,Vereckei,方案的限制,1.,前间隔心梗可影响其心室初始除极速度，故在,SVT,时可表示为,Vi,值小，可误诊为,VT；,2.,由于心肌瘢痕存在，故激动过迟可引起,Vt,减小；,3.WCT,各导联确定,QRS,的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点。,4.,对预激心动过速的鉴别诊断尚需进一步研究。,5.,靠近希氏束起源的,VT,诊断有难度。,33,Vereckei方案的限制1.前间隔心梗可影响其心室初始除极,谢谢！,Thank you for your attention!,34,谢谢！34,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载,!,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!,