NCCN子宫肿瘤指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,4/18/2019,#,1,2014 NCCN,子宫肿瘤临床实,践指南解读,12014 NCCN子宫肿瘤临床实 践指南解读,2,2014,年指南（第一版）主要更新,增加子宫内膜癌手术分期及评估原则,增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法,增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则,对分期手术中淋巴结切除术的指征及意义进行了讨论,22014年指南（第一版）主要更新 增加子宫内膜癌手术分期及,3,2014,年指南（第一版）次要更新,部分肿瘤分类更改名称,治疗前评估，不需再行宫颈细胞学检查,子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道细胞学检查,子宫肉瘤的初次手术中，不再强调必须同时行双附件切除术,32014年指南（第一版）次要更新 部分肿瘤分类更改名称,4,一、子宫内膜癌手术分期及评估原则,基本手术方式：全宫,+,双附件切除术,术中肉眼评估，可疑部位取活检,推荐取腹水细胞学检查,浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤患者常进行大网膜活检,切除可疑或增大的淋巴结,盆腔淋巴结的定义,腹主动脉旁淋巴结切除术的指征,前哨淋巴结显像的应用,4一、子宫内膜癌手术分期及评估原则 基本手术方式：全宫+双附,5,二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征,病理确诊为,G1,级的子宫内膜样腺癌,病灶局限于子宫内膜,影像学上未发现可疑的转移病灶,无药物治疗或妊娠的禁忌症,充分咨询了解,可考虑遗传咨询或基因检测,5二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征病理确诊为G1级的子宫内,6,二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法,可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统,每,3-6,个月分段诊刮或取内膜活检,病变持续存在,6,个月，则手术切除,6,个月后病变完全缓解，鼓励受孕,暂无生育要求者，予孕激素维持治疗及定期监测,完成生育后或疾病进展者，行全子宫,+,双附件切除,+,手术分期,6二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法可选择甲地孕酮、醋酸甲羟,7,三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则,前哨淋巴结显像技术正在评估中,适用对象：无远处转移，无子宫外病变的内膜癌,注射部位：宫颈表浅（,1-3mm,）及深部（,1-2cm,）组织,常用的放射性标记物：锝,-99m,作用：检测微小的前哨淋巴结转移灶,显像技术成功的关键,7三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则 前哨淋巴,8,四、分期手术中淋巴结切除的指征及意义,尚无前瞻性随机对照研究支持常规淋巴结切除,NCCN,并不推荐在所有手术病例中进行淋巴结切除，建议选择性手术,当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时，需手术切除,满足低危淋巴结转移因素者，可考虑不做淋巴结切除：浸润深度、病灶大小、分化程度,肿瘤局限于宫体者，考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨淋巴结显像技术,腹主动脉旁淋巴结切除术的指征,子宫肉瘤不需切除淋巴结,8四、分期手术中淋巴结切除的指征及意义尚无前瞻性随机对照研究,9,FIGO 2009,子宫内膜癌分期,分期,定义,肿瘤局限于子宫体,a,肿瘤局限于内膜层或浸润深度,1/2,肌层,b,肿瘤浸润深度,1/2,肌层,肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延,肿瘤局部和,(,或,),区域扩散,a,肿瘤累及浆膜层和,(,或,),附件,b,阴道或宫旁受累,c,盆腔淋巴结和,(,或,),腹主动脉旁淋巴结转移,c1,盆腔淋巴结阳性,c2,腹主动脉旁淋巴结阳性和,(,或,),盆腔淋巴结阳性,肿瘤侵及膀胱和,(,或,),直肠黏膜，和,(,或,),远处转移,a,肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜,b,远处转移，包括腹腔内和,(,或,),腹股沟淋巴结转移,9 FIGO 2009子宫内膜癌分期分期定义肿,10,FIGO 2009,子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期,分期,定义,I,肿瘤局限于子宫,Ia,肿瘤最大直径,5cm,Ib,肿瘤最大直径,5cm,肿瘤扩散到盆腔,a,侵犯附件,b,侵犯子宫外的盆腔内组织,肿瘤扩散到腹腔,a,一个病灶,b,多个病灶,c,侵犯盆腔和,/,或主动脉旁淋巴结,肿瘤侵犯膀胱和,/,或直肠或有远处转移,a,肿瘤侵犯膀胱和,/,或直肠,b,远处转移,10FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期分,11,2014 NCCN,子宫肿瘤诊疗指南主要内容,一、子宫内膜样腺癌,1,、初始治疗,肿瘤局限于宫体,肿瘤侵犯宫颈,肿瘤超出子宫外,112014 NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容一、子宫内膜样,12,肿瘤局限于宫体,不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗,能手术者，不需保留生育功能，需行全子宫,+,双附件切除,+,手术分期,需保留生育功能者，根据指征选择合适的患者治疗,12肿瘤局限于宫体不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗,13,怀疑或肉眼可见宫颈受侵,行宫颈活检或,MRI,检查！,结果阴性，行全子宫双附件切除,+,手术分期,结果阳性者，有以下处理方式,能手术者，直接广泛全宫,+,双附件切除,+,手术分期,先行放疗，后再行全宫双附件切除,+,手术分期,不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估,13怀疑或肉眼可见宫颈受侵行宫颈活检或MRI检查！,14,怀疑肿瘤扩散到子宫外,检查,CA125,，有指征者行,MRI/CT/PET,检查,结果阴性者，手术范围同前,病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切除,+,手术分期,+,减瘤术,病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推荐放疗,+,阴道近距离放疗,化疗,手术,病变超出腹腔或转移到肝脏，考虑姑息性子宫,+,双附件切除,化疗,放疗,激素治疗,14怀疑肿瘤扩散到子宫外检查CA125，有指征者行MRI/C,15,2,、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗,分期,高危因素,G1,G2,G3,IA,无,观察,观察或加阴道近距离放疗,有,观察或阴道近距离放疗,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,IB,无,观察或阴道近距离放疗,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,有,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,盆腔放疗和,/,或阴道近距离放疗,化疗,I,期患者术后治疗需要高危因素,年龄,60,岁,淋巴脉管间隙浸润,肿瘤直径大于,2cm,或覆盖宫腔面积超过,50%,子宫下段或宫颈腺体浸润,152、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗分期高危因素G1G,16,手术方式,G1,G2,G3,筋膜外子宫切除术,阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,阴道近距离放疗加盆腔放疗,盆腔放疗,+,阴道近距离放疗,化疗,广泛全宫切除术,切缘阴性,+,淋巴结转移阴性,观察或仅补充阴道近距离放疗,切缘阳性和,/,或淋巴结转移阳性,已升级为,III,期，按,III,期处理,II,期患者的术后处理,16手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近距离放疗和/或,17,分期,III,期患者术后处理无需考虑肿瘤分级,IIIA,可选择：,化疗,放疗或,肿瘤靶向放疗,化疗或,盆腔放疗,阴道近距离放疗,IIIB,初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和,/,或肿瘤靶向放疗,IIIC,化疗,肿瘤靶向放疗,III,期患者的术后处理,17分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级IIIA可选择：,18,IV,期,患者的术后处理,IVA/IVB,已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶,化疗,放疗,18IV 期患者的术后处理IVA/IVB已行减灭术并无肉眼残,19,3,、,子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗,分期,高危因素,影像学,G1,G2,G3,IA,无肌层浸润,观察,再次手术分期（术后辅助治疗同前）或盆腔放疗,+,阴道近距离放疗,腹主动脉旁放疗,化疗,肌层浸润,50%,影像学阴性,观察或补充阴道近距离放疗,盆腔放疗,影像学阳性,再次手术分期（术后辅助治疗同前）或盆腔放疗,+,阴道近距离放疗,腹主动脉旁放疗,IB,II,病理学证实有转移即,III,期或,IV,期,*,IA/G3,、,IB,、,II,期也可选择先行影像学检查，若结果阳性，治疗同上；若结果阴性，行盆腔放疗,+,阴道近距离放疗,腹主动脉旁放疗，对于,G3,，可,化疗。,193、子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗分期高危因素影像学,20,4,、子宫内膜癌患者初治结束后的随访,随访间隔：第,1-2,年每,3-6,个月,1,次，以后每,6-12,个月,1,次,随访内容：健康宣教（症状、生活方式、肥胖、运动及营养咨询）,检查：,CA125,，有指征者行影像学检查，,无症状者不再推荐阴道细胞学检查,遗传学咨询或基因诊断：年龄,50,岁，且有明显子宫内膜癌和,/,或结直肠癌家族史和,/,或有选择性高危病理学因素（？）的患者,204、子宫内膜癌患者初治结束后的随访 随访间隔：第1-2年,21,5,、子宫内膜样腺癌复发的治疗,I,期和,II,期患者术后复发率约,15%,复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关,影像学检查证实没有远处转移的局部复发,复发位置既往未接受过放疗：盆腔放疗,+,阴道近距离放疗和,/,或盆腔手术探查,+,切除,术中放疗,复发位置既往接受过放疗：若仅接受过阴道近距离放疗者，治疗同上；既往接受过盆腔外照射者，考虑手术探查,+,切除,术中放疗或激素治疗或化疗,孤立转移灶：考虑手术切除,放疗，不能切除或再次复发者按播散性病灶处理,215、子宫内膜样腺癌复发的治疗I期和II期患者术后复发率约,22,播散性病灶：,G1,级或无症状或,ER/PR,阳性者可行激素治疗化疗支持治疗或临床试验,有症状或,G23,级或巨块病灶时行化疗,姑息性放疗支持治疗或临床试验,22 播散性病灶：,23,6,、特殊类型子宫内膜癌的治疗,病理活检为浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤,初始治疗前检查,手术分期：同卵巢癌,术后治疗,Ia,期无肌层浸润，术后可观察或化疗,阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗,Ia,期有肌层浸润、,Ib,期、,II,期和,III,期,、,IV,期,患者，行化疗,肿瘤靶向放疗,236、特殊类型子宫内膜癌的治疗 病理活检为浆液性腺癌、透明,24,7,、复发、转移或高危患者的全身治疗,激素治疗：孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等,化疗：推荐多药联合方案,卡铂,/,紫杉醇,顺铂,/,多柔比星,卡铂,/,多西他赛,异环磷酰胺,/,紫杉醇,顺铂,/,异环磷酰胺,化疗仍进展时可考虑贝伐单抗,247、复发、转移或高危患者的全身治疗激素治疗：孕激素类、他,25,二、子宫肉瘤,1,、初始治疗,肿瘤局限于子宫：,能手术者行全宫,双侧附件切除术，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除，需个体化,不能手术者，可行盆腔放疗,阴道近距离放疗和,/,或化疗或激素治疗,已知或怀疑子宫外病变：根据症状、病变范围及病灶的可切除性决 定是否手术，能手术者行全宫,双附件切除和转移病灶的局部切除,25二、子宫肉瘤1、初始治疗,26,2,、术后处理,子宫内膜间质肉瘤（,ESS,）,I,期,行激素治疗,II,期、,III,期,及,IVa,期,行激素治疗,肿瘤靶向放疗,IVb,期,行激素治疗,姑息性放疗,子宫平滑肌肉瘤或高级别（未分化）子宫内膜肉瘤,I,期可观察或考虑化疗,II,期及,III,期,可考虑化疗和,/,或考虑肿瘤靶向放疗,IVa,期,行化疗和,/,或放疗,IVb,期,行化疗,姑息性放疗,262、术后处理子宫内膜间质肉瘤（ESS）,27,3,、术后随访,前,2,年每,3,月随访,1,次，以后每,6-12,个月随访,1,次,前,2-3,年可考虑每,3-6,个月行,CT,检查，后,2,年每半年检查,1,次，然后每年,1,次,健康宣教,273、术后随访 前2年每3月随访1次，以后每6-12个月随,28,4,、子宫肉瘤复发的治疗,阴道局部复发,既往未接受放疗者，可考虑术前放疗,+,手术探查,术中放疗或肿瘤靶向放疗,化疗或激素治疗,局部复发既往曾接受放疗者，可选择手术探查,术中放疗,化疗或化疗或激素治疗或肿瘤靶向放疗,孤立转移灶,可切除者，考虑手术或局部消融治疗,不可切除者，考虑化疗,