资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,ACS,诊治进展,1,.,ACS诊治进展1.,ACS分类,不稳定型心绞痛,(UA),非,ST,段抬高性心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),2,.,ACS分类不稳定型心绞痛(UA)2.,2012,年相关的,ACS,指南更新,ACCF/AHA,：,7,月发布,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高性心肌梗死（,UA/NSTEMI,）治疗指南的重点更新,。,12,月发布,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）治疗指南,。,ESC:8,月发布,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）治疗指南,。,ESC/ACCF/AHA/WHF:8,月共同制订,心肌梗死通用定义（第三版）,。,中华医学会心血管病学分会：,5,月发布,非,ST,段抬高型急性冠脉综合症诊断和治疗指南,。,3,.,2012年相关的ACS指南更新ACCF/AHA：7月发布,UA/NSTEMI,指南,4,.,UA/NSTEMI指南4.,UA/NSTEMI,治疗流程,拟诊或确诊,UA/NSTEMI,阿司匹林,（,I,，,A,）,不能耐受,阿司匹林,者氯吡格雷（,I,，,A,）,选择治疗策略,选择保守治疗或不确定,启动抗凝治疗,（,I,，,A,）,可以选择以下措施,依诺肝素或普通肝素,（,I,，,A,）,磺达肝葵钠,（,I,，,B,）,依诺肝素或磺达肝葵钠的选择优于,GPb/a,抑制剂,（,a,，,B,）,启动氯吡格雷治疗,（,I,，,B,）,选择介入治疗,启动抗凝治疗,（,I,，,A,）,可以选择以下措施,依诺肝素或普通肝素,（,I,，,A,）,比伐卢定,（,I,，,B,）,PCI,：加用第二种抗血小板药,（,I,，,A,）,氯吡格雷,（,I,，,B,）,或,GPb/a,抑制剂,（,I,，,A,）,(,首选静脉注射依替巴肽或替罗非班,),根据冠脉造影结果选择一下,3,项之一,CABG,：继续阿司匹林治疗,（,I,，,A,）,PCI,：,I类,推荐包括,氯吡格雷（若,PCI,前未启动）（,A,）,或,普拉格雷（,B,）或,可选用,GPb/a,抑制剂,（若,PCI,前未启动）（,A,）,停用,GPb/a,抑制剂,给予氯吡格雷治疗,5,.,UA/NSTEMI治疗流程拟诊或确诊UA/NSTEMI阿司匹,更新要点,UA/NSTEMI,患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（,I,，,A,）,。,两种新型的,P2Y12,拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（,I,，,B,）,。,P2Y12,拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续,12,个月。若患者接受了,DES,，,P2Y12,拮抗剂至少应用,12,个月，如果需要，,12,个月后可继续应用,P2Y12,拮抗剂（,I,，,B,）,。,6,.,更新要点UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能,更新要点,应在计划实施,PCI,的,UA/NSTEMI,患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不应该对所有,UA/NSTEMI,患者常规使用普拉格雷；对没有接受,PCI,的,UA/NSTEMI,患者也不应该常规使用普拉格雷）（,I,，,B,）,。,无论采用药物保守治疗还是血运重建，替格瑞洛获批在,UA/NSTEMI,患者中使用（,I,，,B,）,。,既往有,TIA,或脑卒中、或年龄,75,岁、或体重,60kg,的,UA/NSTEMI,患者，不应该使用普拉格雷（,I,，,B,）,支架术后，建议口服,81mg,阿司匹林，而不是更高的维持剂（,IIa,，,B,）,。,7,.,更新要点应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉,更新要点,如果可能，,CABG,前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少,5,天（,I,，,B,），停用普拉格雷至少,7,天（,I,，,C,）。,联合阿司匹林和,P2Y12,拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三联治疗时建议,INR,维持在,2.0-2.5,（,IIb,，,C,）,。,住院期间，建议使用胰岛素为基础的治疗方案，将,UA/NSTEMI,患者的血糖控制在,180mg/dl,以下，同时避免低血糖发生（,IIa,，,B,）,。,8,.,更新要点如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（,STEMI,指南,9,.,STEMI指南9.,心肌梗死的定义,心脏标志物升高或降低超过参考值上限,99,百分位值，伴随以下至少,1,项临床指标：（,1,）缺血症状；（,2,）新发或疑似新发缺血性心电图改变，包括,ST-T,改变或,LBBB,；（,3,）心电图提示病理性,Q,波形成；（,4,）影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（,5,）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。,10,.,心肌梗死的定义心脏标志物升高或降低超过参考值上限99百分位值,心肌梗死的临床分型,1,型自发性心肌梗死。,2,型继发于缺血性失衡的心肌梗死。,3,型未及检测生物标志物即导致死亡的心肌梗死。,4a,型经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）相关性心肌梗死。,4b,型支架内血栓形成相关性心肌梗死。,5,型冠状动脉旁路移植术（,CABG,）相关性心肌梗死。,11,.,心肌梗死的临床分型1型自发性心肌梗死。11.,早期治疗,发病,12h,内的,STEMI,患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（,I,，,A,）。,如救治及时且术者经验丰富，推荐直接,PCI,作为再灌注治疗方案（,I,，,A,）。,发病,12-24h,的,STEMI,患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接,PCI,治疗（,IIa，A,）。,院外心脏骤停者，若,ECG,提示,STEMI,，应进行紧急造影和,PCI,治疗（,I,，,B,）。,12,.,早期治疗发病12h内的STEMI患者，如无禁忌，均需再灌注治,直接,PCI,治疗指征,发病,12,（,，,A,）。,发病,12,，有溶栓禁忌证，不考虑,首次医疗接触,（FMC,）后的时间延迟（,，,B,）。,心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟（,，,B,）。,发病,12-24,后仍有缺血证据（,a,，,B,）。,无血流动力学不稳定情况下，直接,PCI,时，对非罪犯血管行,PCI,治疗（,，,B,）。,13,.,直接PCI治疗指征发病12（，A）。13.,延迟,PCI,治疗指证,心源性休克或急性心力衰竭（,，,B,）。,出院前非侵入性评估提示中高危组患者（,，,C,）。,自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（,，,C,）。,溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行,PCI,（,a,，,B,）。,溶栓成功后病情稳定的患者，溶栓后,-24,行,PCI,（,a,，,B,）。,溶栓成功,24,后，病情稳定的患者行,PCI,治疗（,b,，）。,病情稳定的,STEMI,，罪犯血管完全闭塞,24,以上，行延迟,PCI,治疗（,，,B,）。,14,.,延迟PCI治疗指证心源性休克或急性心力衰竭（，B）。14.,溶栓治疗指征,发病,12,如果,FMC,到直接,PCI,时间,120min,，选择溶栓治疗（,，,A,）。,存在,PCI,禁忌症或,PCI,不起作用的时候,发病,12-24,，仍有缺血证据，大面积心肌坏死或血流动力学不稳定（,a,，,C,）。,ST,压低者，除外正后壁心肌梗死或,ST,压低伴,avR,抬高者（,，,B,）。,15,.,溶栓治疗指征发病12,如果FMC到直接PCI时间120,纤溶辅助治疗,阿司匹林（,162-325mg,负荷剂量）和氯吡格雷（年龄,75,岁患者负荷剂量为,300mg,，年龄,75,岁的患者为,75mg,剂量）（,，,A,）。,阿斯匹林应继长期给药（,，,A,）。,氯吡格雷每天,75mg,，应持续至少,14,天（,，,A,），长者可达,1,年（,，,C,）。,维持使用每天阿司匹林,81mg,较高剂量是合理的（,IIa，B,）。,抗凝治疗至少,48h,，住院患者,8,天或至完成血运重建为最佳（,，,A,），可选：,普通肝素（,，,C,）依诺肝素（,，,A,）磺达肝癸（,，,B,）,16,.,纤溶辅助治疗阿司匹林（162-325mg负荷剂量）和氯吡格雷,常规药物治疗,受体阻滞剂发病,24,内，需口服,受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（,，,B,）。如无禁忌，住院或出院后长期口服,受体阻滞剂（,，,B,）。若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用,受体阻滞剂（,a,，,B,）。,ACEI,如无禁忌，前壁心梗、心力衰竭、或,LVEF40,，发病,24,内口服（,，,A,）。如不能耐受，可选择,ARB,（,，,B,）。如无禁忌证，所有,STEMI,患者需要口服,ACEI,（,，,A,）。,醛固酮拮抗剂已经口服,ACEI,和,受体阻滞剂，若,LVEF40,、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（,，,B,）。,降脂治疗如无禁忌，所有,STEMI,患者需要强化降脂治疗（,，,B,）。发病,24,内，获取血脂水平（,，,C,）。,17,.,常规药物治疗受体阻滞剂发病24内，需口服受体阻滞剂，,ICD,、起搏治疗,STEMI,患者发病,48,后，出现持续性室速或室颤，排除因缺血造成的可纠正的心律失常、再梗死、或代谢异常等，可选用,ICD,治疗（,，,B,）。,药物治疗无效的症状性心动过缓可行临时起搏器治疗（,，,C,）。,18,.,ICD、起搏治疗STEMI患者发病48后，出现持续性室速或,谢 谢！,19,.,谢 谢！19.,
展开阅读全文