乙型肝炎的抗病毒治疗课件_2

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,乙型肝炎的抗病毒治疗,乙型肝炎的抗病毒治疗,全国,HBV,感染的流行情况,根据,1992,年和,2006,年全国,HBV,感染的血清流行病 学调查：,一般人群,HBsAg,阳性率,1992,年为,9.75%,；,2006,年为 ；,慢性乙型肝炎患者约,2000,万,3000,万,中华医学会肝病分会、感染病分会,.,慢性乙型肝炎防治指南,2005,卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站,全国H,Fattovich G,et al,.,Hepatology,1995;Liaw YF,et al,.,Liver,1989;Ikeda K,et al,.,J Hepatol,1998.,肝,硬化,失,代偿期肝硬化,肝,细胞癌,(HCC),2023%,615%,1220%,慢性乙肝是进展性疾病,5,年内慢性乙型肝炎的病情进展情况,慢性乙肝,死亡,Fattovich G et al.Hepatology,HBV DNA,高负荷是肝硬化发生的重要相关因素,HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素,加用拉米夫定或替比夫定,发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭,慢性乙肝的长期性疾病慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。,持久抑制及消除HBV；,治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化,改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展；,Hepatology 1995;Liaw YF et al.,AntiHBe,AntiHBe,减少肝硬化、HCC发生率,慢性乙型肝炎患者约2000万3000万,早期应用挽救治疗，在出现早期病毒突破时及时应用可提高疗效；,拉米夫定(lamivudine,LVD),预防抗病毒药物耐药的方法,HBV DNA,水平与肝癌的相关性,加用拉米夫定或替比夫定HBV DNA水平与肝癌的相关性,慢性乙型肝炎的难治,性,疾病,清除完全消除,HBV,；,免疫耐受或免疫功能低下，难以清除病毒；,病毒耐药变异，对抗病毒药产生耐药；,HBV DNA,与宿主细胞,DNA,整合。,慢性乙型肝炎的难治性疾病,慢性乙肝的长期性疾病,慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。,慢性乙肝的长期性疾病慢性乙肝的长期性，表现,慢性乙肝的治疗目标,持久抑制及消除,HBV,；,改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展；,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化和肝细胞癌的发生；,改善生活质量和提高生存率。,慢性乙肝的治疗目标,国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物,卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站,HBV DNA与宿主细胞DNA整合。,抗病毒耐药株的传播?,加用阿德福韦或替诺福韦,病毒抑制对肝病进展的影响,替诺福韦(tenofovir,TDF),、欧盟已批淮,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎,口服抗病毒治疗的“新时代”,适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。,疗效不够持久，停药后易复发，病情恶化；,有免疫调节和抗病毒作用;,改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展；,慢性乙肝的长期性疾病慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。,和HBV 109 拷贝/毫升,卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站,率，实现优化的个体化治疗。,HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素,如何达到慢乙肝治疗目标,持续病毒抑制可导致：,减轻炎症、坏死,.,、纤维化,减少肝功能失代偿,减少肝硬化、,HCC,发生率,降低死亡率,持久抑制,HBV,复制,病毒抑制对肝病进展的影响,国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物如何达到慢乙肝治疗目标,通过长期抗乙肝病毒治疗以期达到不同的疗效及治疗终点,HBV DNA,下降及转阴,ALT,AST,复常,HBeAg,转阴,AntiHBe,出现,HBsAg,转阴或血清转换,HBeAg,阳性患者,HBeAg,阴性患者,组织学改善,通过长期抗乙肝病毒治疗以期达到不同的疗效及治疗终点HBV,国内、外批准用于慢性乙肝的抗,HBV,药物,干扰素,普通 干扰素（conventional interferon-）,聚乙二醇化 干扰素(peg-interferon-),核苷（酸）类似物（nuc1eos(t)ide analogs）,拉米夫定(lamivudine,LVD),阿德福韦酯(adefovir dipivoxil,ADV),恩替卡韦(entecavir,ETV),替比夫定(telbivudine,LdT),替诺福韦(tenofovir,TDF),、欧盟已批淮,国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物 干扰素,干扰素,1991,抗病毒药物的出现,慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展,聚乙二醇干扰素,2005,替比夫定,2006,拉米夫定,1998,阿德福韦,2002,恩替卡韦,2005,ALT,血清学,HBV DNA(PCR),HBV DNA,(,杂交法,),实验室检测方法的发展,HBV DNA,(,实时,PCR),替诺福韦,口服抗病毒治疗的“新时代”,治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化,干扰素 抗病毒药物的出现慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展聚乙,干扰素与核苷,(,酸,),类似物治疗慢性乙肝优缺点的比较,核苷（酸）类似物,抑制病毒作用强而快；,不良反应少而轻微，,可口服给药，,适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。,疗程相对不固定,须长期维持治疗,;,疗效不够持久，停药后易复发，,病情恶化,；,HBeAg,血清学转换率低；,长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化；,干扰素,有免疫调节和抗病毒作用,;,HBeAg,血清学转换率较高,;,疗效持久,;,无耐药变异,;,有固定疗程。,抑制病毒作用较弱、较慢；,不良反应较明显；,需要注射给药；,适应证较窄，不适用于肝功能失代偿患者。,干扰素与核苷(酸)类似物治疗慢性乙肝优缺点的比较核苷（酸,IFN,-,治疗患者,(n=233),配对未处理的,对照组,(n=233),肝硬化,18%,p,=0.041*,34%,肝癌,3%,p,=0.011*,13%,生存率,98%,p,=0.003*,53%,Lin et al.,EASL,2005 and,J Hepatol,2007,*,p,vs,对照,随访时间,:,平均,11,年,(,中位数,6.6,年,;,范围,:1.1,到年,),IFN,治疗亚洲,HBeAg,阳性慢乙肝患者的,长期预后,11,年随访结果,IFN-治疗患者(n=233)配对未处理的肝硬化18%,核苷,(,酸,),类似物治疗路线图概念,核苷酸类似物治疗路线图是根据早期病毒应答，,决定下一步优化治疗方案，提高疗效，降低耐药,率，实现优化的个体化治疗。,核苷(酸)类似物治疗路线图概念核苷酸类似物治疗路线图是根据早,理想应答,10,3,拷,贝,/,ml,HBeAg,阳性患者,ALT,2ULN,和,HBV 10,3,拷贝,/,ml,继续单药治疗,并进行疗效及耐药监测,HBeAg,阴性患者,HBV DNA10,7,拷贝,/,毫升,12,周治,疗评估病毒学应答，,排除原发性无应答,*,*,应答不理想的患者应首先评估依从性问题,中华传染病杂志 ；27（4）:255-256,庄辉，翁心华,等.中华传染病杂志，26(5):257-259.,理想应答 HBeAg阳性患者国內对替比夫定和拉米夫定优化治,核苷,(,酸,),类似物治疗慢性乙型肝炎,的耐药管理,乙型肝炎的抗病毒治疗课件_2,抗病毒耐药的危害及后果,使抗病毒治疗失效；,导致肝脏疾病进展；,病毒学,突破,(viral breakthrough),、生化学,突破,(biochemical breakthrough),、,HBV,血清学逆转及组织学恶化,发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭,肝移植失败,降低后续抗病毒治疗的疗效及产生耐药；,疗效降低,耐药率升高,产生多药耐药,抗病毒耐药株的传播,?,Locarini SA,Seminar in liver disease.2006,26:163,抗病毒耐药的危害及后果使抗病毒治疗失效；,抗病毒耐药的管理，预防重于治疗。,抗病毒耐药的管理，预防重于治疗。,预防抗病毒药物耐药的方法,抗病毒药的合理应用；,使用强效，低耐药的抗病毒药物；,定期,监测病毒应答；,早期病毒应答,快速持续抑制病毒载量至不可测水平；,如疗效不佳应及时换药；,提高患者依从性,避免不规则用药,Locarnini S,et al.,Antivir Ther,2004;,9,:679,693 Richman DD.,Antivir Res,1996;,29,:31,33,预防抗病毒药物耐药的方法抗病毒药的合理应用；,发生抗病毒药耐药应用挽救治疗,(Rescue therapy),早期应用挽救治疗，在出现早期病毒,突破,时及时应用可提高疗效；,換用或加用无交叉耐药的抗病毒药；,加用优于换用，可降低耐药率。,发生抗病毒药耐药应用挽救治疗(Rescue therapy),现有核苷,(,酸,),类似物耐药后挽救治疗方案,药物耐药,挽救治疗方案,拉米夫定耐药,加用阿德福韦或替诺福韦,换用恩替卡韦,(,有恩替卡韦耐药风险,),阿德福韦耐药,加用拉米夫定或替比夫定,换用,/,加用恩替卡韦,(,如果事先没有拉米夫定耐药可换用,),替比夫定耐药,加用阿德福韦或替诺福韦,换用恩替卡韦,(,有恩替卡韦耐药风险,),恩替卡韦耐药,加用阿德福韦或替诺福韦,Lok ASF&McMahon BJ.AASLD Practice Guideline 2007,Hepatology,2007;45:507539.,现有核苷(酸)类似物耐药后挽救治疗方案药物耐药挽救治疗方,总结,HBV,感染呈全球性流行，尤其是亚洲。我国是,HBV,感染的高流行区。危害性极大。,慢性乙型肝炎是一种进展性、难治性和长期性的传染病。,控制及预防,HBV,感染的主要措施是规范化接种乙肝疫苗。,抗病毒治疗是对慢性乙肝的关键治疗,需要长期、持久和最大限度抑制病毒复制。,抗病毒治疗要重视优化和个体化治疗，尚需不断发展和完善，才能持久、有效抑制病毒，提高疗效，达到慢性乙肝的治疗目标。,总结 HBV感染呈全球性流行，尤其是亚洲。我国是HBV感,谢谢观看！,谢谢观看！,