一例脑外伤术后诱发癫痫持续状态病例分析课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,一例脑外伤术后诱发癫痫持续状态患者病例分析,汇 报 人：戎智韬,带教药师：孙宇,带教医师：姚志国,内容,1,2,病例简介,用药分析及监护,病例简介,辅助检查：,头CT示：,双侧额叶、颞叶，左侧小脑大片状软化灶，左侧颅骨术后改变，脑萎缩,。,1.,癫痫持续状态,2.,脑外伤术后,3.,脑外伤后遗症,患者，女，,54,岁,主诉：,发作性抽搐伴意识不清,15,小时,现病史：,2013,年,11,月,10,日,18,：,00,时突然出现抽搐，意识不清，表现为双眼向左侧凝视，四肢肌肉强直，伴舌咬伤及尿失禁，伴全身大汗，持续约,1,小时。期间给予“安定,”,和“丙戊酸钠”静滴后意识仍模糊，伴右侧肢体不能活动。次日,8,：,00,左右再次出现抽搐约,1,分钟后抽搐缓解，意识不清未恢复。,基本情况：,既往史：,2009,年,9,月头颅额顶部外伤脑出血,3,个月后患“癫痫”，口服“丙戊酸钠”、“苯妥英钠”后约,4-5,个月发作一次，患者智能下降，生活部分自理。,诊断：,NICU,抢救,3.,排除其他原因引起此症状,：,急行心电图、血气分析、血液分析、凝血四项、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、,E4A,检查,4.,排除颅内新发病灶,：,抽搐，出现右侧肢体活动不灵，复查头,CT,进一步检查头部,MRI+DWI+MRA,明确是否有新发病灶。,5.,预防深静脉血栓,：给予患者双下肢气压治疗。,控制癫痫发作：丙戊酸钠粉针,400mg+NS500ml,、泵控静脉输液,预防脑胃综合症：泮托拉唑钠粉针,40mg+NS100ml,、静脉输液、,1/,日；,依卡倍特钠颗粒,1g,、口服、,2,/,日,抢救方案：按,癫痫持续状态,抢救治疗。,主要处理措施：,重症监护，吸氧、吸痰，心电、血压、血氧监测,抢救效果：成功。,1.,维护生命体征,：,2.,终止癫痫发作,：,什么是癫痫持续状态,常用抗癫痫药物,一线用药：,强直阵挛发作或强直发作：丙戊酸盐,失神发作或失张力发作：丙戊酸盐、拉莫三嗪,肌阵挛发作：丙戊酸盐、托吡酯,部分发作：丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦,二线用药：加巴喷丁、唑尼沙胺、普瑞巴林、氯硝西泮等苯二氮卓类药物,常用抗癫痫药作用机制,-,中国癫痫诊疗指南,药物治疗,-,中国癫痫诊疗指南,脑胃综合症,颅脑疾病对脑组织造成的强烈刺激所致。,1.,作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性胃溃疡而发生急性胃出血。,2.,患脑病后血清胃泌素含量增加，也可刺激胃酸分泌，这些都可促使胃溃疡的发生。,3.,脑胃综合征发生后，可致颅脑的原发病加重。换脑病后预防胃出血十分重要。,4.,在积极治疗原发病时，可应用,制酸剂、抑酸剂和胃粘膜保护剂,；保持充足的营养和维持蛋白质代谢平衡；大剂量肌注维生素,A,有促进胃粘膜再生和保护胃粘膜的作用。,泮托拉唑钠粉针,依卡倍特钠颗粒,病情变化,2013-11-13 D3,经,0.9,%,氯化钠注射液,500ml+,丙戊酸钠粉针,400mg,，,1/7h,48,小时持续静点抗癫痫治疗后再无抽搐，病情平稳,化验：超敏,C,反应蛋白测定,241.78mg/L,；中性粒细胞计数,10.1,10,9,/L,；白细胞,11.4,10,9,/L,；,辅助检查：肺,CT,示双肺炎症,补充诊断：肺部感染 双侧胸腔积液,用药变化：,抗感染：,0.9,%,氯化钠注射液,500ml+,克林霉素粉针,0.45g,、静脉输液、,2/,日,抗癫痫：将丙戊酸钠粉针替换为丙戊酰胺片,0.2g,、口服、,3/,日,用药分析,抗感染药物的选择,抗癫痫药转换,抗感染药物的选择,病例特点,中年女性：,54,岁,既往颅脑外伤，癫痫,长期服用苯妥因钠、丙戊酸钠,肺,CT:,双肺胸腔积液，双肺下叶炎症,2010,卒中相关性肺炎专家共识：,常见致病菌为,G-,肠杆菌或（和）厌氧菌，应对应首选,内酰胺,类或,内酰胺酶抑,制剂、,大环内酯类,、,三代头孢,，并且还指出发病前长期在护理院生活或曾经有抗,生素接触史的患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高可以应用,万古霉素,或利奈唑胺,。而且不动杆菌的感染几率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐渐升,高，建议应用,碳青霉烯类,抗生素或舒巴坦制剂。,-2010,中国药房,抗感染药物的选择,抗感染药物的选择,抗感染药物的选择,-2013,年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集,抗感染药物的选择,克林霉素,属林可霉素类抗生素,抗菌作用类似于大环内酯类,对葡萄球菌属、化脓性链球菌、肺炎链球菌及厌氧菌有较强抗菌活性,监护要点：,1.,片剂口服后在胃肠道迅速吸收，不被胃酸破坏。空腹口服本品，仅,20%,30%,被吸收，进食后服用则吸收更少。,2.,不同菌株对林可霉素的敏感性可有相当差异，故应做药敏试验。,3.,与抗蠕动止泻药、含白陶土止泻药同用，林可霉素类在疗程中，甚至在疗程后数周有引起伴严重水样腹泻的伪膜性肠炎可能。该患者为卧床偏瘫状态，易引起便秘，此时用要时应注意以上影响。,用药分析,抗感染药物的选择,抗癫痫药转换,换药条件：如果最大剂量的一线药物无效，血药浓度亦超出正常范围仍不能控制发作，或,/,和有另一种一线抗癫痫药单药治疗。,换药原则：,1.,先加后减,先加用另一种药物，两药结合一段时间后（,超过加用药的,5,个半衰期或出现疗效,），逐渐停用原抗癫痫药，停用过程需数周至数月。,2.,除因药物不良反应无法继续使用和准备手术的难治性癫痫病人，严禁突然撤换或停用，以免引起癫痫持续状态。,增加剂量：换用第二种药后，按需增加剂量至适当血药浓度和患者可耐受的最大剂量。,加用二线药物：两种一线药物疗效不佳或患者不耐受时，保留一种最可能有效且副作用小的一线药物，联合一种二线药物。,抗癫痫药转换,-2012MIMS,神经与精神疾病用药指南,0.9%,氯化钠注射液,500ml+,丙戊酸钠粉针,400mg,7h,滴完,丙戊酰胺片,200mg,、口服、,3/,日,抗癫痫药转换,T,1/2,=7,10h,，,5,个半衰期为,35,50h,，,即两药应联用,1.52d,?,丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒,与卡马西平合用，诱导肝酶致药物代谢加速，可使二者血药浓度和半衰期降低,丙戊酸钠,丙戊酰胺,监护要点：,1.,使乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高并提示无症,状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高提示潜在的严重肝脏中毒。,2.,患者本身意识不清，若意识不清加重时应停用本要物。,3.,使用此药时会诱发胰腺炎，病情严重时予以停药。,病情变化,2013-11-18 D8,患者无抽搐，无发热，精神状态良好。体温：,36.3,出院医嘱：,1.,继续口服药物：丙戊酰胺片,0.2g,口服,3/,日；抗癫痫治疗，定期复查脑电图，病情变化门急诊随诊；,2.,患者肺部感染，双侧胸腔积液，现无发热，建议继续口服抗炎药，呼吸科门诊随诊。,小结,1.,持续性癫痫的抢救治疗,2.,卒中相关性肺炎的抗生素选择,3.,抗癫痫药物的选择及换药原则,Thank You!,