冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,*,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的构成,RBCs,red blood cells.,2,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,FibrinPlateletsRBCs血栓的构成 RBCs,血栓形成的主要参与者,3,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,血栓形成的主要参与者3冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,4,正常内皮细胞有强烈抑栓作用,4,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,4正常内皮细胞有强烈抑栓作用4冠心病患者抗血小板治疗从基础到,内皮损伤诱发血栓形成示意图,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428,35 X 10,9,5,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原 组织凝血酶IIa血小板凝血,内皮是血栓形成的主导者,复杂的、高度调节的生理过程,保持血管中的血液呈液体状态,防止管壁损伤导致血液丢失,6,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,内皮是血栓形成的主导者复杂的、高度调节的生理过程6冠心病患者,血小板粘附与聚集,7,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,血小板粘附与聚集7冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,单纯血小板活化的局限性,-,凝血系统活化有利于持久性血栓的形成,8,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,单纯血小板活化的局限性,单纯凝血系统活化的局限性,-,血小板提供凝血平台,9,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,单纯凝血系统活化的局限性9冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,血栓的类型,动脉系统血栓形成,高度依赖血小板,抗血小板,+,抗凝治疗,心腔内血栓形成,对血小板依赖介入动静脉之间,高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗,静脉系统血栓形成,对血小板依赖较低,抗凝治疗为主,10,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,血栓的类型动脉系统血栓形成10冠心病患者抗血小板治疗从基础,动脉血栓形成,高流速、,高度依赖血小板,动,脉,T M,PGI,2,预防和治疗动脉系统血栓,抗血小板,+,抗凝治疗,11,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动 T MPGI2,静脉血栓形成,低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI,2,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝治疗为主,12,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低静脉 T M,稳定性冠心病,Stable CHD,冠心病,急性冠脉综合症,Acute Coronary Syndrome,13,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,稳定性冠心病Stable CHD冠心病急性冠脉综合症,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非,ST,段抬高,ST,段抬高,心肌坏死标记物,水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,(UAP),NSTEMI,(ECG,通常无,Q,波,),STEMI,(ECG,通常有,Q,波,),急性冠脉综合征,（,ACS,）,临床表现为急性胸痛的患者,包括肌钙蛋白,T,、肌钙蛋白,I,、肌酸激酶,MB,（,CK-MB,）,ACS疾病谱,14,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS,是动脉粥样硬化血栓形成事件的,重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的,血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处,GP IIb-IIIa,介导,的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,15,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的通常由,急性冠脉综合征的治疗,抗血栓治疗,奠定了,ACS,治疗的基石,PCI,治疗,成为,ACS,治疗的里程碑,16,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,急性冠脉综合征的治疗 抗血栓,17,抗血小板药物,血栓素,A,2,抑制剂,阿司匹林(,ASA),ADP-,受体拮抗剂,氯吡格雷,糖蛋白(,GP)IIb/IIIa,阻滞剂,abciximab,eptifibatide,tirofiban,17,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,17抗血小板药物血栓素 A2 抑制剂17冠心病患者抗血小板治,PCI,术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程,需要全面权衡利弊,药物,?,Drug,疗程,?,Duration,剂量,?,Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,18,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,PCI术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程药物?疗程?剂量?缺血,ACS,acute coronary syndrome,(,with or without ST-segment elevation,),.,Rioufol G,et al.,Circulation,2002;106:804-808.(with permission),Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion,(,IVUS,),Patients(%),79%of Patients With,2,N=24,ACS,患者常伴发多个破损斑块,19,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,ACS,acute coronary syndrome(w,ACS,患者冠脉血栓演变（破裂斑块）,20,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,ACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）20冠心病患者抗血小板治疗,距心梗发作时间,8,天,8-10,天,10-15,天,15-30,天,P,值,斑块性质,(%),白色（稳定）,23,22,23,15,.95,黄色（不稳定）,76,78,77,85,血栓比例,(%),83,70,71,79,.95,血栓形态,(%),薄层,53,86,70,45,.31,突向管腔,47,14,30,55,血栓性质,(%),白血栓,7,29,10,28,.54,红血栓,20,42,30,36,混合血栓,73,29,60,36,急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变,Van Belle E,Lablanche JM,Bauters C,et al.Coronary angioscopic findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction:natural history and the effect of thrombolysis.Circulation 1998;97:2633.56,例,21,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,距心梗发作时间65,岁,使用糖皮质激素,消化不良或,胃食管反流病症状,是,是,是,否,评估消化道出血风险,抗血小板治疗的适应证,减,少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程,评估、预防,预防是防止抗血小板药物导致出血的关键,!,33,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,溃疡并发症病史检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗PPI、胃粘膜,1,）,严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所有的抗栓药物。,2,）当出血发生时应用止血药须小心以免增加血栓风险，但致命性出血时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素,K1,等，肝素过量可被鱼精蛋白对抗（,1mg,对抗,100u,肝素），磺达肝葵钠过量可被重组,7a,因子（,Novo7,）对抗。,3,）,PCI,围术期发生严重出血（需要输红细胞,2U,、红细胞压积降低,10%,）时，必须减少抗栓药物种类和剂量，建议按照下列顺序减停药物：,GPI,肝素类,阿司匹林,氯吡格雷。,4,）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板,5,万,/dl,则会有自发性出血属于绝对禁忌。,5,）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积,25%,或血红蛋白,80 g/L,的患者应予输血。,严重出血：抗栓药物联用的救治,34,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,1）严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所,非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗建议,共识目的,强化和规范,非血运重建,ACS,患者,的抗血小板治疗,35,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的强化和,阿司匹林治疗建议,(,一,),NSTE-ACS,所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量,150,300mg,，维持剂量为,75,100,mg,长期治疗,ACS,患者拟行,CABG,术前不建议停药,STEMI,患者无论是否接受纤溶治疗，,初诊时阿司匹林,150,300mg,嚼服，随后每天,75,150mg,长期治疗,36,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,阿司匹林治疗建议(一)NSTE-ACS所有患者，应尽早,阿司匹林治疗建议,(,二,),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林,(75mg-100mg/,天,),不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷,75mg/d,替代,因,胃肠道出血,而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，,应同时给质子泵抑制剂,37,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司,氯吡格雷治疗建议,(,一,),NSTE-ACS,患者,不准备进行早期（,5,天内）诊断性冠脉造影或,CABG,术者，,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量,300,mg,，继之,75,mg/,天,。,除非有出血的高风险，,应持续应用,12,个月,STEMI,患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予,首剂负荷剂量,300mg,（,75,岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之,75,mg/,天，应至少持续两周,14,天，可考虑长期治疗，如,1,年,38,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（,氯吡格雷治疗建议,(,二,),服用氯吡格雷患者，拟行择期,CABG,术患者，建议,术前停用氯吡格雷至少,5,天，最好,7,天，,除非血运重建紧急程度大于出血危险,如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使,INR,控制在,2-3,，但此时联合应用阿司匹林和,/,或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。,将,INR,调整在,2-2.5,，阿司匹林剂量建议为,75mg,，氯吡格雷剂量为,75mg,39,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂治疗建议,中高危,NSTE-ACS,患者,(,尤其,TnT,、,ST,或糖尿病,),，可在,氯吡格雷,+ASA,基础上，,加用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,，尤其是年龄大于,75,岁的患者,GPIIb/IIIa,拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用,(,UFH,或,LMWH,),出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,40,冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS,特殊人群的抗血小板治疗,-,老年人,治疗决策需个体化,老年人同样从,ASA+,氯吡格雷的治疗方案中获益,急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+,氯吡格雷长期治疗剂量