精神分裂症PPT演示课件

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Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247,部分患者中断治疗,累积复发率(%),N=104,12,100%,80%,60%,40%,20%,0,012243648607284,Gitlin,M, et al.,2001,未复发病人的百分比,停药后的周数,稳定病人中断治疗后,78%,在一年内复发,96%,在两年内复发,未复发者,N=53,停药意味着复发,13,精神分裂症复发带来的危害,治疗难度增加,认知损害加重,渐进性地损害社会功能,预后越来越差,14,药物治疗预防复发,发率,比较公认的2年维持治疗的随访结果,用药物维持治疗的复发率为40%,不用药物维持治疗的复为80%,15,长期治疗的目标,（,1,）,改善情绪,长期控制,症状,控制攻击,和敌意,快速起效,最小化复发的危险性,长期治疗,的目标,16,长期治疗目标,（,2,）,日常活动增加,社会功能恢复,社交能力增强,生活质量,疗效,症状缓解,耐受性,减少不良反应,依从性增加,+,+,日常活动增加,社会功能恢复,社交能力增强,生活质量,疗效,症状缓解,耐受性,减少不良反应,依从性增加,17,精神分裂症规范化治疗,18,精神分裂症“规范化治疗” 概念的提出,近年来，“,规范化治疗,”,的概念,已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一， 同时，该,病对人类生命健康影响最为突出,、造成社会疾病负担最大。因此，,规范化治疗,更是不容忽视。,19,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则,20,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则,21,精神分裂症药物规范的治疗程序,幻觉妄想状态,不依从患者,依从患者,注射典型和不典型抗精神病药物,非典型抗精神病药物,+,注射苯二氮卓类药物,口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物,无效，,ECT*,治疗,典型或非典型抗精神病药合并增效剂,典型或非典型抗精神病药合并使用,有效继续,无效,有效继续,如果有效，口服相应药物或注射长效非典型药物治疗,换用长效非典型药物，或者换另一种非典型或典型药物；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗,无效,有效继续,氯氮平,以幻觉妄想为主要临床相,首次发作患者,中国精神分裂症防治指南,22,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则,23,如何疗效最大化,R,ight drug,正确的药物,R,ight dosage,充足的剂量,R,ight time,足够的疗程,R,ight combination,正确的合并用药,24,精神分裂症的多维治疗,生物学,抗精神病药物,急性期治疗,巩固期治疗,维持期治疗,辅助治疗: 抗抑郁剂, 心境稳定剂, 苯二氮卓类,心理学,个体心理指导，支持,教育方案,技能训练,(,认知, 社会,职业),社会,家庭干预,全面康复训练,25,整合治疗为患者提供全面的支持,Velligan et al.,J Clin Psychiatry 2009;70(suppl 4),:146;,2. Kikkert et al. Schizophr Bull 2006;32:786794;,3. NICE schizophrenia full guidelines CG82 (update) September 2010,http:/guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance,; 4. Pirraglia et al. Prev Chronic Dis 2012;9:e51,治疗联盟,共同决策,患者/家庭心理教育,患者为中心的社会支持/服务体系,急性期药物治疗：最大程度控制症状，促进功能恢复,长期药物治疗：预防复发，促进康复,其它,Recovery,26,精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,如何选择药物,?,27,精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,耐受性,疗效,耐受不良,显著疗效,耐受不良,耐受良好,无显著疗效,显著疗效,耐受良好,无显著疗效,28,急性期药物治疗的注意要点,:,1.,疗效,/,安全性,2.,考虑长期用药安全性,3.,个体化,4.,关注以下情况,29,年龄,一级亲属中 糖尿病,.,血管疾病,肥胖等,超重,血脂异常,高血压,空腹血糖异常或糖耐量异常史,存在糖尿病相关的并发症,腹部肥胖,习惯性躯体活动缺乏,血管疾病,30,5,治疗中检测,MS,相关指标及常规检查，发现 问题及时处理。,(,定期查,),6.,预防,MS,如控制饮食,运动等,7,如果出现异常及时与内科，内分泌科联合 会诊，采取治疗措施。,8,必要时换药,9,加强相关健康卫生教育。,31,非典型抗精神病药的效益,:,有效性,药物经济学,(,花费少,),非典型抗精神病药的风险,:,无效,(,自杀及意外事件风险增加,住院时间延长,),不良反应,32,临床疗效,治疗方向,：促使精神症状改善，避免不良反应,精神症状,改善,避免,不良反应,精神病患者,阳性症状阴性症状情感症状认知症状,EPS,体重增加催乳素水平升高,疗效好,促进患者康复,提高生存质量,33,10,种第二代抗精神病药物的疗效,-0.30,-0.20,-0.10,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,氯氮平,阿米舒必利,利培酮,奥氮平,左替平,舍吲哚,阿立哌唑,喹硫平,齐拉西酮,瑞莫必利,效应,(d),p=2x10,-8,p=3x10,-7,p=2x10,-12,p=3x10,-9,p=0.03,p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,p=0.08,第二代药物,第一代药物,Davis JM, Chen N, Glick ID. Arch Gen Psychiatry. 2003(June);60(6):553-564,34,Key: 0 = absent; = minimal; + = mild; + = moderate; + = severe; ZIP = ziprasidone; ARI = aripiprazole; HAL = haloperidol; CLZ = clozapine; RIS = risperidone; OLZ = olanzapine; SER = Seroquel,Tandon et al 1999,EPS,剂量依赖性,EPS,TD,催乳素升高,粒细胞,抗胆碱能作用,AST/ALT,升高,体位性低血压,镇静,QTc,延长,体重增加,ZIP,ARI,HAL,CLZ,RIS,OLZ,SER,+,+,+,+,+,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,0,0,+,+,+,0,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,0,+,+,+,0 to ,典型与非典型抗精神病药,:,副反应比较,+,35,精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视,EPS + TD,体重增加,胰岛素抵抗,高血糖,CVD,高血脂,体重增加,糖尿病,高血糖,胰岛素抵抗,其他,CVD,高血脂,其他,EPS,神经系统不良反应,既往的安全性问题,目前的安全性问题,36,临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药,非典型抗精神病药,代谢相关不良反应,体重增加,/,肥胖,糖尿病,高血脂,氨磺必利,+,-,-,阿立哌唑,+/-,-,-,氯氮平,+,+,+,奥氮平,+,+,+,喹硫平,+,+,+,利培酮,+,+,+/-,舍吲哚,+,+/-,-,齐拉西酮,+/-,-,-/,佐替平,+,-*,+*,Elbe D, et al. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 17(4):220-229.,37,代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关,精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高,17.00,28.50,42.60,49.40,首发患者,近期发病患者,亚慢性期患者,慢性患者,发病率,(%),病程,1.5,年,1.5,年,病程,10,年,10,年,病程,20,年,Hert MD, et al. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2006, 2: 14.,38,代谢综合征的患病率,:,精神分裂症人群,vs,一般人群,NHANES =,全国健康与营养调查,III (1988-1994),McEvoy J et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with Schizophrenia: Baseline results from the Clinical antipsychotic Trials of Intervention effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with estimates from NHANES III.,Schizophrenia research 2005.,vol 80 pp 19-32,代谢综合征,腰围均数（英寸）,符合腰围标准,甘油三酯均数,(mg/dl),符合甘油三酯标准,HDL,均数,(mg/dl),符合,HDL,标准,收缩压,(mm Hg),舒张压,(mm Hg),符合血压标准,血糖,(mg/dl),符合血糖标准,(,110 mg/dl),男,女,39,非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度,糖尿病年发病率,%,相对危险度,*,“,归因危险度”估算值,奥氮平,4.74,1.15,0.63,氯氮平,5.58,1.57,2.03,奎硫平,4.88,1.20,0.80,利培酮,4.19,1.01,0.05,典型药物,4.10,1.00,NA,*,与典型抗精神病药用药者相比,. *p.001.,Leslie DL, Rosenheck R. Incidence of Newly Diagnosed Diabetes Attributable to Atypical Antipsychotic,Medications. American Journal of Psychiatry 2004;161:1709-1711,*,*,40,代谢综合症概念,代谢综合症概念目前仍在争议中。,代谢综合症（,metabolic Syndrome,MS,）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。,代谢综合症增加心血管疾病和,型糖尿病的风险，引起过早死亡。,41,代谢综合症诊断标准,一中华糖尿病学会标准,(CDS,2004,年,),符合以下,4,项中至少,3,项,肥胖：,BMI25kg/m2,血脂紊乱：,甘油三酯,(TG)1.7mmol/L,，及,(,或,),HDL-,C,水平降低：,男性,0.9mmol/L,；女性,1.0mmol/L,高血压：,已确诊病并治疗及,(,或,)SBP/DBP140/90(mmHg,）,高血糖：,已确诊糖尿病并治疗及,(,或,),空腹血糖,6.1(mmol/L),或,2hPG 7.8(mmol/L),42,代谢综合症诊断标准,二国际糖尿病联盟标准,(,IDF,2005,年,4,月,),中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）,同时合并以下四项指标中任两项：,甘油三酯水平升高：,150mg/dl,（,1.7mmol/L,），或已接受相应治疗,HDL-C,水平降低：,男性,40mg/dl,（,0.9mmol/L,）,女性,50mg/dl,（,1.1mmol/L,）,或已接受相应治疗,43,血压升高：收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmHg,，或已接受 相应治疗或此前已诊断高血压,空腹血糖升高：空腹血糖,100mg/dl,（,5.6mmol/L,），或已接受相应治疗或此前已诊断型糖尿病,44,泌乳素水平,抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高。,作用于多巴胺丘脑,垂体,漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素血症。,45,ADA/APA,监测,强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标,Diabetes Care.2004;27:596-601;J Clin Psychiatry.2004;65:267-272,用药开始,4,周,8,周,12,周,每,3,个月,每年,每,5,年,个人史,/,家族史,个人史,/,家族史,体重（,BMI,）,体重（,BMI,）,体重（,BMI,）,体重（,BMI,）,体重（,BMI,）,腰围,腰围,血压,血压,血压,空腹血糖,空腹血糖,空腹血糖,空腹血脂,空腹血脂,空腹血脂,46,ADA,/APA,建议,开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的风险,如果患者的体重在治疗期增加,5,，考虑更换另外的第二代抗精神病药,如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药,47,抗精神病药物的心脏副作用及对策,48,抗精神病药,猝死,49,Q-T,间期,Q-T,间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以,Q-Tc,表示。,Q-Tc,通常在,400ms,低于,440ms,被认为是正常的，间期越长被认为发生,Tdp,的可能性越大，常以,500ms,作为分界值。（,尖端扭转型室速 ）,Bazett,公式：,QTcQT/（R-R）1/2,20,50,ECG,诊断标准,女性,QTc0.48s,或男性,0.47s,即可作为独立的诊断标准。,若女性,QTc0.43s,或男性,QTc460ms,应警惕,询问病史查体,病史,查体,辅助检查,五、预 防,-,详细询问病史及查体,45,58,-,评估身体状态,代谢慢，服用同量药物其血药浓度较高，对药物的心脏毒性较易感,易感药源性心律失常,冠心病、,传导阻滞者,糖尿病,肝肾疾病,老年人,伴随疾病,女性,预 防,59,对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能异常者，或患者亲属有,long Q-T syndrom,者，应尽量选择危险度较低的药物，如奥氮平等副作用较少的药物,预 防,-,评估身体状态,60,注意纠正水电解质酸碱平衡,钾,镁,钙,205,精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低血钾、低血镁、低血钙均是心源性猝死的危险因素。,预 防,61,已有心血管疾病，尤其是心功能减退的患者应慎用抗心律失常药物及抗精神病药，有,低血钾这尤应禁用,预 防,注意纠正水电解质酸碱平衡,62,预 防,-,避免多药联用,延长,QTc,的药物,去甲麻黄素增加心脏对甲硫哒嗪的摄取，可致室性心律失常和猝死,奎尼丁强化抗精神病药物的奎尼丁效应，,皮质类固醇或利尿剂可致低血钾,洋地黄可强化抗精神病药物的心脏低钾效应,50,63,Text in here,205,血钾,血镁,心电图,预 防,-,监测,64,复查心电图的指征：,1,.,药物说明书要求,2.,用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物,3.,需要快速增量,4.,低血钾,5.,原有心脏病病史,6.,原有早搏史或家族史,7.,原有心律失常症状：心悸、晕厥史,预 防,-,监测,65,应用抗精神病药物时，如患者,QTc,延长,500ms,或比基础值增加,60ms,，即提示有引起,Tdp,的危险，以及发展为心源性猝死的可能,服用前及药物增量期间每月查心电图,如,QTc500ms,则不启用抗精神病药物或停用。,如,QTc,处于边缘（,480ms,），应减低药量继续监测。,480ms,应严密监测。,预 防,-,监测,66,奥氮平临床应用,67,同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益,快速有效地控制精神分裂症急性症状,不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性,长期治疗可以减少疾病的复发,有效改善患者认知功能，帮助其回归社会,奥氮平,精神分裂症急性期治疗首选药物,68,奥氮平快速到达最低治疗剂量,药物,起始剂量（,mg/d,）,目标治疗剂量（,mg/d,）,到最低治疗剂量的天数（,d,）,奥氮平,10,20,10,20,1,利培酮,1,2,4,6,7,14,喹硫平,50,100,600,750,6,阿立哌唑,5,10,15,7,14,奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药,1.,奥氮平说明书,2. 2005,年药物临床参考信息,3. Karagianis JL,etal. J Clin Psychiatry 62 Suppl 2:12-6,2001,69,奥氮平：,1,小时内显著改善急性激越症状,与基线比较，奥氮平组,PANSS,激越评分在,1h,内显著降低,5.79,分（,p,0.01,）,参考文献：,BRUCE J.,KINON,，,Efficacy of Accelerated Dose Titration of Olanzapine With Adjunctive Lorazepam to Treat Acute Agitation in Schizophrenia,。,Am J Emerg Med 2004;22:181-186.,治疗时间（,h,）,奥氮平,氟哌啶醇,PANSS,激越评分变化,奥氮平（,n=52,）,10-20mg/d,氟哌啶醇（,n=48,）,10-20mg/d,试验方法：随机、双盲、对照研究（,3,周）,70,奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮,PANSS,一周减分率（）,*,p.001,使用奥氮平治疗的患者,PANSS,一周减分率明显高于利培酮,杨小男、梅其一；奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究；上海精神医学，,2003,，,6,（,15,）：,338-341,71,奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间,奥氮平,N=159,，利培酮,N=112,，,p = 0.035,精神分裂症患者住院时间（天,）,参考文献：,3 Haya Ascher-Svanum et al: A comparison of olanzapine and risperidone on the risk of,psychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia.,Annals of General Hospital Psychiatry.,2004, 3:11,72,奥氮平：不良反应发生率更低,1,、,2,利培酮,n=35,，氯氮平,n=21,，奥氮平,n=16,高泌乳素血症发生率,P,0.001,，奥氮平,N=3222,，利培酮,N=1116,EPS,发生率,参考文献：,1,、,Bushe C ,et al;Prevalence of hyperprolactinaemia in a naturalistic cohort of schizophrenia and bipolar outpatients during treatment,with typical antipsychotics.J Psychopharmacol 2007.,2,、,Dossenbach M,Erol A:Effectiveness of antipsychotic treatments for schizophrenia:IC-SOHO comparing olanzapine,quetiapine,risperidone,and haloperidol.J Clin Psychiatry 2004;65:312-321,EPS,、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性,73,74,CATIE,研究中的精神分裂症病情加重而住院情况,n=330,n=333,n=257,n=183,n=329,精神分裂症病情加重而住院患者的比率,%,所有治疗组间,p.001,服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平（比较有显著性差异）,参考文献：,Lieberman JA, et al. CATIE,N Engl J Med.,2005;353(12):1209-1223.,75,奥氮平具有优越的急性期临床疗效：,快速起效，,1,小时内显著改善激越症状,对于急性症状的控制显著优于利培酮,患者住院时间明显少于利培酮,EPS,、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮,奥氮平兼顾患者长期临床受益,复发次数,认知功能,76,小结,考虑分裂症的治疗目标,比较疗效及风险,个体化,监测,预防不良反应,77,