ACCAHA血胆固醇治疗指南解读-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,*,从,2013 ACC/AHA,ASCVD,血胆固醇指南,看中国血脂管理的临床实践,张朝阳,国家心血管病中心,&,阜外心血管病医院,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,1,张朝阳ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝,目 录,我国血脂异常的流行病学现状,2013ACC/AHA,新指南的创新点,我国血脂治疗实践中的临床感受,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,2,目 录我国血脂异常的流行病学现状ACCAHA血胆固醇,中国血脂异常的患病人数持续增长,中国每年新增血脂异常病患,1000,万,估计现阶段我国血脂异常人数至少,2.5,亿,我国,18,岁以上成人血脂异常患病率：,18.6%,2012,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,3,中国血脂异常的患病人数持续增长 中国每年新增血脂异常病患10,我国主要死亡原因是血管性疾病，上升趋势明显,乳腺癌,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,肺癌,肝癌,交通事故,糖尿病,死亡率呈上升趋势的疾病，,1991-2000,标化死亡率,1/10,万,150,中国慢性病报告,(2006),ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,4,我国主要死亡原因是血管性疾病，上升趋势明显乳腺癌135120,流行病学研究表明,血脂管理中,胆固醇与,心血管疾病关系最为密切,Gotto AM Jr,et al.Circulation 1990;81:1721-1733.,Castelli WP.Am J Med 1984;76:4-12.,Framingham,研究,(n=5,209),多重危险因素干预试验,(MRFIT)(n=361,662),总胆固醇水平减少,1%,冠心病风险减少,2%,10,年冠心病死亡率,(,死亡数,/1000),200,250,300,0 150,50,10,血清胆固醇,(mg/dl),20,30,40,每,1000,人中冠心病发病数,0,125,150,204,205-234,235-264,265-294,295,血清胆固醇,(mg/dl),25,50,75,100,总胆固醇水平升高,1%,冠心病风险增加,2%,CV-1312-CR-0067,有效期至,2014-12-02,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,5,流行病学研究表明血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密,他汀干预研究进一步证明,LDL-C,是核心因素，,他汀,可使其有效降低并带来获益,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307.CARE:NEJM 1996;335:1001-1009.,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357.4S:Lancet 1994;344:1383-1389.,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,1994-1998主要他汀类研究,安慰剂,MI,率,/100,例受试者,/5,年,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,无冠心病,+,高胆固醇水平,无冠心病,+,一般胆固醇水平,+,低,HDL-C,胆固醇水平,冠心病,+,正常胆固醇水平,冠心病,+,高胆固醇水平,4S,n=4,444,TC,6.8,mmol/l,LIPID,n=9,014,TC,5.6,mmol/l,CARE,n=4,159,TC,5.4,mmol/l,WOSCOPS,n=6,595 TC,7.0,mmol/l,AFCAPS/TexCAPS,n=6,605 TC,5.7,mmol/l,风险,CV-1312-CR-0067,有效期至,2014-12-02,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,6,他汀干预研究进一步证明 LDL-C是核心因素，他汀可使,2004,美国,NCEP ATPIII,1,2007,中国,成人血脂异常防治指南,2,2009,加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南,3,2011,欧洲,ESC/EAS,血脂异常治疗指南,4,2012,ESC,心血管疾病预防指南,5,指南演变的演变过程,2013“ATP,IV”?,1.Grundy,SM,et al.,Circulation.2004,;,110(2):227-39.,2.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-429,3.Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.,4.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,5.,Perk J,et al.Eur Heart J.2012 May 3.Epub ahead of print,6.Cannon CP,et al.N Engl J Med 2004;350:1495504.,7.,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360(9326):7-22.,8.LaRosa JC,et al.N Engl J Med 2005;352:142535.,9.,Ridker PM,et al.N Engl J Med 2008;359:2195-207,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,7,2004 美国2007 中国2009 加拿大血脂异常和心血管,目 录,我国血脂异常的流行病学现状,2013ACC/AHA,新指南的创新点,我国血脂治疗实践中的临床感受,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,8,目 录我国血脂异常的流行病学现状ACCAHA血胆固醇,2013 ACC/AHA,减少成人动脉粥样硬化性,心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低,动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),风险,所有推荐均来自他汀相关高等级,RCT,研究证据或其荟萃分析,临床,ASCVD,定义为,:,急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（,TIA,）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。,Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067,有效期至,2014-12-02,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,9,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险,新指南，新在哪里？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,取消,LDL-C,和非,HDL-C,治疗,靶目标值,3,注重一级预防的,总体,风险评估,4,更新了他汀治疗的,安全性推荐,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,10,新指南，新在哪里？1明确4类他汀获益人群2取消LDL-C和非,一，明确了,4,类他汀获益人群,临床确诊,ASCVD,的患者；,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,的患者；,无,ASCVD,，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189mg/dL,的糖尿病患者,无,ASCVD,或糖尿病，,LDLC 70-189 mg/dL,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,11,一，明确了4类他汀获益人群临床确诊ASCVD的患者；Ston,新指南以患者为中心，创新定义了“,ASCVD,”,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉或其它动脉的血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（新增）,动脉粥样硬化源性周围动脉疾病,（新增）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,TIA-,短暂性脑缺血发作,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,12,新指南以患者为中心，创新定义了“ASCVD”临床确诊的ASC,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,13,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳13,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,14,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳14,基于,RCT,证据,新指南针对不同,LDL-C,降幅做了他汀分类,高强度他汀治疗,中强度他汀治疗,低强度他汀治疗,每日剂量平均约降低,LDL-C 50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%,阿托伐他汀,(40,),-80 mg,瑞舒伐他汀,20,(40),mg,阿托伐他汀,10,(20),mg,瑞舒伐他汀,(5),-,10mg,辛伐他汀,2040 mg,普伐他汀,40,(80),mg,洛伐他汀,40 mg,氟伐他汀,XL 80 mg,氟伐他汀,40 mg bid,匹伐他汀,24 mg,辛伐他汀,10 mg,普伐他汀,1020 mg,洛伐他汀,20 mg,氟伐他汀,20-40 mg,匹伐他汀,1 mg,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选,RCTs,评估的。这些,RCTs,均显示出主要心血管事件的减少。,斜体他汀或剂量是通过美国,FDA,批准，但并未在入选评估的,RCTs,中验证。,仅来自一项,RCT,的证据：,IDEAL,研究中若无法耐受阿托伐他汀,80mg,剂量则递减剂量,由于尿蛋白的肾脏安全性问题，瑞舒伐他汀,40mg,未能在中国上市,尽管,RCTs,评估的是辛伐他汀,80mg,剂量，但是因肌病,(,横纹肌溶解症,),风险增加，,FDA,并不推荐辛伐他汀,初始,80mg,或递增至,80mg,剂量,Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067,有效期至,2014-12-02,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,15,基于RCT证据新指南针对不同LDL-C降幅做了他汀分类,二，不设定,LDL-C,和非,HDL-C,治疗靶目标值,缺乏,RCT,证据证明某具体的,LDL-C,或非,HDL-C,目标值与,ASCVD,终点存在明确的因果关系,强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗与,ASCVD,风险存在明确的因果关系,“治疗达标”这种策略的净获益尚不清楚,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳,16,二，不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值缺乏RCT证据,为何不设,LDL-C,目标值？,以,LDL-C,或非,HDL-C,目标值作为治疗目标有,3,个问题：,当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值。,我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比，能获得的,ASCVD,风险的额外降低幅度。,没有考虑为了实现特定的目标值，需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用。,目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低,LDL-C,，但没有被证明能进一步减少,ASCVD,。,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.ja