冠心病外科治疗及监护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CABG,术后监护,1,CABG术后监护1,术前,冠状动脉状况,(,几支病变，血管条件）,心功能状况（,LVEF,、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗）,肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？）,有无肝肾功能不全,有无脑梗、颈动脉狭窄,有无高血压、糖尿病,其它情况,冠状动脉旁路移植术术后监护,2,术前冠状动脉状况(几支病变，血管条件）冠状动脉旁路移植术术,术中,什么手术（桥、瘤、瓣,）,体外或非体外,桥血管流量,意外情况（紧急转机）,何种辅助（起搏器、,IABP,、左心辅助,）,用药情况,特殊情况,冠状动脉旁路移植术术后监护,3,术中什么手术（桥、瘤、瓣）冠状动脉旁路移植术术后监护3,术后,监护,常规监测项目,:,EKG BP HR BR CVP,体温 尿量 引流液量（创面渗、出血；胸、腹水；胃肠引流）血、尿常规 血气 血电解质 胸部,X-ray,神志、末梢循环、皮肤组织浮肿,特殊监测项目,SW,导管、,CCO,、,SVO2,呼吸功能监测 血、尿生化检验（,BUN CR,血糖 心肌酶）细菌培养,+,药敏,冠状动脉旁路移植术术后监护,4,术后监护常规监测项目:EKG BP HR,冠状动脉旁路移植术术后监护,术后处理,基本内容,保证麻醉恢复过程的平稳,维持稳定的循环功能,水、电解质、酸碱平衡,及时有效的药物辅助治疗,防治术后并发症,术后处理,特殊内容,低心排的处理（循环辅助装置的应用）,呼吸功能不全的处理,肾功能衰竭的处理,脑部并发症的处理,感染与抗菌素的选择,5,冠状动脉旁路移植术术后监护术后处理基本内容5,一心率,心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血供减少；适当减慢心率，有利于搭桥术后心脏血供。,心功能比较好时，心率,60,80,次,/,分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到,100,110,次,/,分者。,6,一心率 心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血,心率过快,原因：,麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血,处理：,镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血,无明显低心排,时，,可应用受体阻滞剂：,半衰期较短的,艾司洛尔,(,比较安全,),静脉注射,10,20mg/,次或持续静脉泵入,美托洛尔,mg/,次（半衰期,2.5,小时）,氨酰心安,6.25,12.5mg,舌下含服或胃管入,7,心率过快 原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心,心率过慢,654,2,5mg iv,多巴酚丁胺静脉泵入,心脏起搏,8,心率过慢 65425mg iv8,二血压,搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要。血压升高耗氧量增加；血压降低，心肌灌注就会减少，心功能减低，心排出量减少，就会进入低血压低心排低血压的恶性循环。,术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的,20-30mmhg,。,9,二血压 搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要。血,术后低血压,1,、术后低心排,心功能不全,(,心肌收缩力,),心率或心律的变化,(,前负荷或,),血容量不足,(,前负荷,),肺血管阻力高,(,前负荷,),心包填塞,(,前负荷,),周围血管阻力高,(,后负荷,),10,术后低血压1、术后低心排10,心功能不全,手术前存在心功能不全：,多支病变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病,手术引起的心功能不全：,心肌保护差、再血管化不完全或失败（围手术期心肌梗死）,手术后处理不当所致的心功能不全：,血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当,11,心功能不全11,心功能不全的药物治疗,强心,多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素,磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,地高辛、钙剂,利尿,补充足够的胶体、利尿,扩血管,硝普钠、硝苷,12,心功能不全的药物治疗强心12,主动脉内球囊反搏（,IABP,）,体外膜式氧合器氧合支持（,ECMO,）,心室机械辅助装置（,VAD,）,机械辅助循环,13,主动脉内球囊反搏（IABP）机械辅助循环13,机械辅助循环的比较,IABP,：,方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限。,心脏辅助装置：,对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持,ECMO,：,能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。,14,机械辅助循环的比较IABP：方便操作、费用低、有非常多的临床,术后低血压,2,、高排低阻,原因,围手术期扩血管药物的应用,高体温,感染中毒性休克,过敏性休克,15,术后低血压2、高排低阻15,Swan-Ganz,导管显示高排低阻，心输出量往往达到,510L/min,，体循环阻力指数往往在,800,1500 dyn.s.cm-5,之间。,应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上腺素的剂量可以从,0.01,0.2g/kg.min,甚至更高，或者苯肾从,1,3g/kg.min,或更高，以达到满意的血压为目的。,16,16,术后高血压,术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半衰期短的药物。,术后的血压升高多出现于术后带气管插管阶段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇痛。,钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（,合心爽,）最常用,术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平,静脉注射,0.1,2g/kg.min,。,预防动脉桥痉挛效果最好，,负性肌力作用较小。尤其适于用桡动脉的,CABG,患者。缺点是反射性心率增加。,17,术后高血压 术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑,血压增高的同时伴心率增快，可选用,合心爽静脉注射,1,5g/kg.min,或持续静脉泵入。心功能不好时，要注意合心爽的负性肌力作用。血压高比血压低安全。,硝普钠没有负性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺点是不扩张冠状动脉，在心功能不好的患者也可应用。,18,血压增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射15g/k,三、容量支持,容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压，四肢末梢温度、湿度，每小时尿量和比重等综合判定。,常温搭桥手术后，因早期复温不足，周围血管处于相对收缩状态，随着温度的升高，需要注意容量不足的情况，发现不足时及时补充。,19,三、容量支持 容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压，,四、心电图检查,ECG,是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺血的重要的监测指标，比心肌酶谱反应快。,应连续、动态观察心电图，一定要和术前对比，综合观察心电图,Q,波、,ST-T,段改变。,返回,ICU,后应立即行全导心电图检查，以后每,12,小时一次。怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查。同时检查相应的心肌酶谱和肌钙蛋白，以进一步确诊。,20,四、心电图检查 ECG是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺血的重要,五、心律失常,CABG,术后比较常见，以房颤、室性心律失常、室上性心动过速多见。处理原则：首先检查呼吸、容量、电解质、发热、血管活性药、有无心肌缺血等，,消除可能引起心律失常的原因,后才考虑应用抗心律失常药物。,导致心律失常的因素,:,a,电解质紊乱,:,低血钾、酸中毒、低氧血症,b,低灌注,:,血容量不足、低心排,c,围术期心肌缺血,:,搭桥不通、冠状动脉痉挛,.,d,病窦综合症、房室传导阻滞等,21,五、心律失常 CABG术后比较常见，以房颤、室性心律失常、室,1,室性心律失常,偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单一形态，没有明显的,R,on,T,现象，暂不需要处理。,频发室早，多种形态，心电图无心肌缺血，应先用利多卡因,1mg/kg,静推，有效后改为持续,1mg/kg.h,静脉泵入。,频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮，第,1,小时,150,300mg,，之后按照每天,600,3000mg,的量持续泵入。,3,6,个小时后会有比较明显的效果。胺碘酮半衰期比较长，起效慢，一定要有耐心。,22,1室性心律失常偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单一形态,部分心律失常严重的患者，需要口服胺碘酮维持，维持剂量胺碘酮,0.2g,，每日,3,次。,窦缓伴室性心律，这时的室性心律往往是代偿性，应用,654,2,将心率提升后，室性心律会消失。而不需要应用利多卡因或者胺碘酮。,23,部分心律失常严重的患者，需要口服胺碘酮维持，维持剂量胺碘酮0,2,室上性心动过速,当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰,0.2mg,静脉注射，最大可以用到,0.8,1.0mg,，如果无效就不必再用。,无明显低心排的室上性心动过速时，可应用受体阻滞剂：如静脉注射半衰期较短的,艾司洛尔,10,20mg/,次,(,半衰期只有,9,13,分钟，比较安全,),，或美托洛尔,1,3mg/,次（半衰期,2.5,小时），或氨酰心安,6.25,12.5mg,舌下含服，每日,2,3,次，以控制心率。,24,2室上性心动过速 当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰0.2,合并高血压者，合心爽,5mg,静脉推注可能会有效。,以上效果不明显时，也可以应用胺碘酮治疗，一般剂量为,600,1400mg/d,静脉泵入。,25,合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效。25,3,房颤,冠状动脉搭桥术后房颤发生率约,20.4%,，容量不足和低血钾是主要诱因，应给予及时补充；上述原因后，可应用洋地黄类药物或胺碘酮。,口服,受体阻滞剂还可减少,CABG,术后房颤的发生。,洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小。可应用西地兰,0.2mg,静脉注射，最大可以用到,0.8,1.0mg,，,26,3房颤 冠状动脉搭桥术后房颤发生率约20.4%，容量不足和,将房颤转为窦律，用胺碘酮,600,1200mg/24h,持续泵入，,3,6,小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持,2,3,个小时。,术前房颤或以上治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄或,受体阻滞剂降低心室率即可。,27,将房颤转为窦律，用胺碘酮6001200mg/24h持续泵入,六、术后出血的处理,胸液量超过,4ml/kg.h,，应尽早手术；,2 4 ml/kg.h,之间可严密观察,应判定到底是什么类型的出血，针对原因采取措施，有手术适应征的立即手术止血。,监测,ACT,及血栓弹力图：鱼精蛋白中和不够，造成广泛的渗血，需追加鱼精蛋白使,ACT,恢复到术前水平。个别人肝素反跳，即使曾经,ACT,正常，也应该再次复查。,CABG,术后原则不用止血药。如立止血、止血敏、止血芳酸等。,28,六、术后出血的处理胸液量超过4ml/kg.h，应尽早手术；2,适当补充凝血因子如新鲜冰冻血浆,钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到,1.20 mmol/L,左右，对促进凝血功能恢复有较大的帮助。,二次手术、严重粘连或转机时间较长者，发现血小板数量减少或功能低下时，及时补充新鲜血小板。,29,适当补充凝血因子如新鲜冰冻血浆29,前几小时胸液量较少，某一小时的胸液量突然增加，可能一方面是原来存下的液体，或是突然发生了新的出血，尤其是血管桥或吻合口出血。,原来储存在心包纵隔和胸腔的液体，血流动力学多数是稳定的。突然大出血，突然大出血往往血流动力学不稳定，如血压下降，心率增快。,30,前几小时胸液量较少，某一小时的胸液量突然增加，可能一方面是原,胸液量多，某一小时的胸液量突然减少，血流动力学不稳定，如血压下降，心率增快；应高度注意可能存在的心包填塞；当存在无法解释的低心排并静脉压升高时，应尽快进行相应检查、胸部,X,线检查及超声，以确诊可能存在的血块的压迫。,31,胸液量多，某一小时的胸液量突然减少，血流动力学不稳定，如血压,七、高血糖的处理,术前严重糖尿病反复应用胰岛素患者、或术后大量应