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单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病毒性心肌炎,Viral,myocarditis,教学目标,掌握,（,1,）病毒性心肌炎的定义与临床表现,（,2,）病毒性心肌炎的护理（常见护理诊断、护理措施）和健康教育,熟悉,病毒性心肌炎的病因与发病机制,了解,病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点,定 义,是由病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，多见于儿童、青少年。,1,、无症状的心肌局灶性炎症,2,、重症心肌炎,病因与发病机制,肠道和呼吸道病毒感染为多见是由临床：柯萨奇，,ECHO,、脊髓灰质炎、流感病毒和,HIV,病毒引起。,病毒作用于心肌的方式：直接侵犯心肌和心肌内小血管；免疫机制引起的心肌损伤。,组织学特征：心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞侵润等。,临床表现,轻者可无明显表现，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。,1,）病毒感染症状,半数病人发病前,13,周：病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠等,“,感冒,”,样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。,临床表现,2,）心脏受累症状,心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。,严重：阿,-,斯综合征、心源性休克、,猝死。,临床表现,3,）主要体征,与发热不平行的心动过速,心律失常,心尖部,S1,减弱、,S3,或杂音,肺部罗音、颈静脉怒张、肝大、心脏,扩大、下肢水肿等心衰体征,病程划分,急性期：,3,个月,恢复期：,3,个月至,1,年,慢性期：,1,年以上,实验室及其他检查,1,、血液生化检查：血沉、,CRP,增加；,急性期或活动期：,CK-MB,、,TnT,、,TnI,2,、病原学检查：血清柯萨奇病毒,IgM,外周血：肠道病毒核酸、肝炎病毒（,+,）,心内膜心肌活检：有助于病原学诊断。,3,、,X,线：心影增大或正常,4,、心电图：常见,ST-T,改变和各种心律失常,严重心肌损害：病理性,Q,波,诊断要点,1,、病毒前驱感染史、心脏受累症状、心肌损伤表现及病原学检查结果。,2,、排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等,3,、确诊：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出。,4,、重症心肌炎：阿,-,斯、心力衰竭、心源性休克、持续性室性心动过速伴低血压中的,1,项或多项，即可诊断。,治疗要点,1,、,一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。,2,、对症治疗：心衰,利尿剂、,ACEI,；,心律失常,-,药物、起搏；,糖皮质激素：不主张早期使用，但对有,AVB,、难治性心衰、重症等慎用。,3,、,抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶,Q10,干扰素等调节免疫机制,常用护,理诊断,/,问题,活动无耐力 与心肌受损、并发心律,失常或心力衰竭有关,1,）环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠,2,）休息 急性期卧床休息的重要性；,无并发症者急性期卧床,1,个月；,重症,3,个月,，直至症状消失、,血液学指标恢复正常；,协助满足生活需要。,常用护,理诊断,/,问题,活动无耐力 与心肌受损、并发心律,失常或心力衰竭有关,3,）活动中监测 心律、心率、血压；胸闷、,心悸、呼吸困难、心律失常,4,）心理护理 青壮年、焦急、烦躁,说明、鼓励、疏导,提供适宜的环境与氛围,激发兴趣,常用护,理诊断,/,问题,潜在并发症：,心力衰竭、心律失常,1,、急性期严密心电监护直至病情平稳；,2,、注意心率、心律、心电图变化；,3,、密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜色；,4,、注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。,5,、准备好抢救仪器及药物，一旦发生即可处理。,其他护,理诊断,/,问题,焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关,知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识,保健指导,1,、加强营养、合理休息、适当活动、定期随访。,2,、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进心肌代谢及修复。戒烟酒及刺激性食物。,3,、注意防寒保暖，预防病毒性感冒。,4,、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。,案 例,患者，男性，,45,岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高,160/80 mmHg,，平素,“,代文,”,控制血压。吸烟指数为,180,支,/,年，偶饮酒。查心电图，显示：,II,，,III,，,AVF,导联,T,波倒置。心肌酶谱示：,AST,：,20IU/L,，,LDH,：,168 IU/L,，,CK,：,97 IU/L,。体格检查：,T 36.6,，,P 61,次,/,分，,R 18,次,/,分，,BP 120/80mmHg.,案 例,诊断：病毒性心肌炎，高血压,II,治疗：,1,）卧床休息、氧疗、心电监测。,2,）强的松减轻隐痛症状,3,）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌,综合治疗。,4,）由于患者出现阿,-,斯综合症，采取,激素冲击治疗,主要护理诊断,疼痛：与心肌缺血缺氧有关。,活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常,有关。,并发症：阿,-,斯综合症。,护理计划及评价,1,、,疼痛,1,）目标：主诉疼痛感、烧灼感减轻，。,2,）护理措施：,卧床休息，协助患者满足生活需要。,持续吸氧,2,4,升,/,分，每天两次做好鼻导管护理。,遵医嘱使用药物。,持续心电监测，观察有无心律失常的发生，并记录。,告知患者疼痛加重要及时通知护士。,效果评价：,3,天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。,护理计划及评价,2,、活动无耐力,1,）目标：病人轻度活动时生命体征在正常范围，,无不适。,2,）护理措施：,急性期病人应卧床休息。,保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保证患者的休息。,患者症状消失、血液指标正常时，可逐渐增加活动量。,3,）效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助，可自行完成。,护理计划及评价,3,、,并发症：阿,-,斯综合症,1,）目标：病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症，及时就医,2,）护理措施：,严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。,注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。,遵医嘱用药，激素冲击治疗。,准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。,3,）效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。,心包炎,pericarditis,定 义,心包炎是心包由于细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生的急性炎性反应和渗液以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。,常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，临床上以急性心包炎和缩窄性心包炎为最常见。,急性心包炎,病因,1,、感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 等感染引起。,2,、非感染性：急性非特异性心包炎、自身免疫性、肿瘤性、代谢性疾病及心肌梗死等。,急性心包炎,发病机制,纤维蛋白性心包炎（纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞炎性渗出）,渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性，,100ml,至,23l,，血性或脓性）,急性心脏压塞（渗出液短时间内大量增多，腔内压力迅速，心室舒张期充盈受限，外周静脉压，心排血量，血压）,急性心包炎,临床表现,1,、纤维蛋白性心包炎,（,1,）症状：心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。,（,2,）体征：心包摩擦音，胸骨左缘第,3,、,4,肋间，数小时、天、周,。,急性心包炎,临床表现,2,、渗出性心包炎,取决于积液对心脏的压塞程度,（,1,）症状：呼吸困难是最突出的症状，与支气管、肺受压及肺淤血有关。严重时端坐呼吸，伴身体前倾、呼吸浅速、面色苍白及发绀等。干咳、声音嘶哑、吞咽困难。全身症状（发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。,急性心包炎,临床表现,2,、渗出性心包炎,（,2,）体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，叩诊浊音界向两侧扩大。颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。,心包积液征（,Ewart,征）：大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音。,急性心包炎,临床表现,3,、心脏压塞,取决于积液对心脏的压塞程度,（,1,）急性：心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。急性循环衰竭、休克。,（,2,）亚急性或慢性：体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。,急性心包炎,实验室及其他检查,1,、血液检查：白细胞计数、红细胞沉降率,2,、,X,线检查：,300ml,，烧瓶样心,3,、心电图：,4,、超声心动图：简单易行，迅速可靠。,5,、心包穿刺：鉴别积液性质，协助病因诊断。,指征：心脏压塞、未明确病因的渗出性心包炎。,6,、心包镜及心包活检 明确病因,。,急性心包炎,诊断要点,1,、根据临床表现、,X,线检查、心电图、超声心动图即可诊断；,2,、结合心包穿刺、活检：病因诊断。,急性心包炎,治疗要点,1,、病因治疗：抗生素、抗结核、化疗,2,、对症治疗：呼吸困难者吸氧、半卧位；,疼痛者予以镇痛剂。,3,、心包穿刺解除压迫症状,4,、心包切开引流及心包切除术等,缩窄性心包炎,心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病症。,病因,1,、结核性最常见,，其次化脓性或创伤性心包炎后演变而来。,2,、急性心包炎的后果,缩窄性心包炎,临床表现,起病慢，急性心包炎后,1,年内形成,（,1,）症状：早期为劳累后呼吸困难，后休息时，甚至端坐呼吸。静脉淤血症状。,（,2,）体征：心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音减低，奇脉。心包叩击音。心脏受压的表现。,缩窄性心包炎,检查：,X,线、心电图、超声心动图、右心导管,检查。,诊断：病史、临床表现、检查,治疗：早期施行心包剥离术,前提是感染被控制，结核活动已静止；,术后继续用药,1,年。,护 理,气体交换受损：与肺淤血、肺或支气管,受压有关。,1,）呼吸监测：呼吸困难程度、血气分析,2,）体位：协助取舒适卧位，使膈肌下降，利,于呼吸；心脏压塞者取前倾坐位。,3,）给氧：胸闷气急者。,4,）输液护理：控制速度，防止加重心脏负荷。,护 理,5,）预防感染：环境安静、限制探视；病室的温湿度，避免着凉，产生呼吸道感染而加重呼吸困难。病人衣着宽松，以免妨碍胸廓运动。,6,）心包穿刺术的配合与护理,术前：,备齐物品，解释说明，解除顾虑，必要时予以镇静剂；镇咳；保护隐私；开放静脉通路，抢救药品的准备；心电、血压监测；术前超声检查，定量和定位，做好标记。,护 理,6,）心包穿刺术的配合与护理,术中：,嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，有不适立即告知医护人员。,严格无菌操作，,2,把血管钳，防止空气进入心包腔；抽液要慢，每次不超过,1L,，防止急性右室扩张；第,1,次,200300ml,。,观察、记录：心脏压塞、液量及性质、主诉。,护 理,6,）心包穿刺术的配合与护理,术后：,拔针，穿刺处覆盖无菌纱布，固定；,穿刺后,2,小时内继续心电、血压监测；,嘱病人休息，观察生命体征；,引流者做好引流管的护理，,25ml/d,拔除。,护 理,疼痛：与心包炎症有关,1,）评估：疼痛部位、性质与变化；,是否闻及心包摩擦音。,2,）休息与体位：卧床、勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免引起疼痛加剧。,3,）用药护理：遵医嘱予以解热镇痛剂，观察有无胃肠道反应、出血等；疼痛加重予吗啡；应用糖皮质激素、抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物做好相应的观察和护理。,护 理,1,）体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎有关,2,）体温过高 与心包炎症有关,3,）活动无耐力 与心排血量减少有关,4,）营养失调：低于机体需要量,与结核、肿瘤等病因有关,5,）焦虑 与病因诊断不明、病情重、,疗效不佳有关,保健指导,1,、疾病知识指导：注意休息、加强营养、增强抵抗力。高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。,2,、用药与治疗指导：坚持足够疗程药物治疗的重要性，不擅自停药，注意不良反应，定期随访肝肾功能。手术的重
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