β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020年10月2日,*,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用,2020年10月2日,1,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用2020年10月2日1,“自200年前发现洋地黄以来，,-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破,”,2020年10月2日,2,“自200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心,临床第一个,-受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,2020年10月2日,3,临床第一个 -受体阻滞剂Pronethalol于1962年,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,4,受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日4,b,受体阻滞剂对心血管病的治疗，包括降压、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多种严重疾病（AMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率。,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,5,b受体阻滞剂对心血管病的治疗，包括降压、抗心肌缺血、抗心律,近年来，,b,受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CAST试验结果使I 类药物应用受到质疑，其亚组分析显示了,b,受体阻滞剂的优越，涌现出性能更佳的,b,受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的,b,受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,6,近年来，b 受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CA,自主神经(交感及迷走神经)通过神经末稍释放神经递质,作用于相应受体，进而调节细胞膜离子通道的通透性，改变细胞内外的离子分布，影响动作电位的时程和幅度,心脏的,受体是参与心脏功能活动最重要的受体，其亚型,1,和,2,受体共存于心肌组织中，其中,1,受体占75%，遍布整个心脏， ,2,受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，这决定了,2,受体更多地参与心率和心律的调节,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,7,自主神经(交感及迷走神经)通过神经末稍释放神经递质,作用于相,1,及,2,受体作用的比较,1,受体,2,受体,心脏兴奋,(,正性变时、变力,),骨骼肌血管扩张,肠管抑制,支气管扩张,脂肪分解,糖酵解,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,8,1及2受体作用的比较1受体2受体心脏兴奋(正性变时、,器官,主要受体,生理学效应,心肌,窦房结,房室结,心房,心室,1, ,2 (75:25),1,1,1,1,心率加快,传导加快,收缩力增强,传导加快,收缩力增强,传导加快,自律性提高,支气管平滑肌,2,支气管扩张,冠状动脉,血管收缩,1,血管扩张,脑血管,血管收缩,腹腔内脏血管,血管收缩,血管扩张,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,9,器官主要受体生理学效应心肌1 2 (75:25),1、 受体阻滞剂抗心律失常作用机制,1）阻滞受体,主要甚至唯一,电生理：抑制兴奋性、传导性,预防缺血：降低自律性、抑折返机制,2）膜稳定作用,局部麻醉奎尼丁样作用：,抑制兴奋性,延长不应期,延迟传导,3）特殊药理作用,1,选择性：内在拟交感作用（似乎不是抗心律失常作用）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,10,1、 受体阻滞剂抗心律失常作用机制1）阻滞受体,G,s,腺苷酸环化酶,+,Pacemaker Channel,(HCN4),Out,In,ATP,cAMP, 激动剂,Na,cAMP,-受体,2,、受体,激动后对离子通道的作用,受体和起搏通道（Na+）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,11,Gs腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(,受体和,Ca,2+,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,L-型 Ca,2+,通道,Ca,2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+, -受体激动剂,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,12,受体和Ca2+ 通道Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2,受体和K,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,I,KS,通道,(KCNQ1+KCNE1),外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+, -受体激动剂,K,+,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,13,受体和K通道Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCN,(+),(+),(+),其他作用,G蛋白,cAMP,(+),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶A,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进,cAMP,生成，,cAMP,增加后，使蛋白激酶,A,磷酸化,K,+,外流,Na,+,内流,Ca,+,内流,2020年10月2日,14,(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+,交感激活对心室肌动作电位的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,心室肌膜电位 (mV,),0,-50,200 msec,钙电流增加,钾通道,更快激活,钠通道,内流增多,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短,促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率,促进细胞内钾离子外流，,增加了其他离子流的跨膜流动：I,f,(起搏电流),2020年10月2日,15,交感激活对心室肌动作电位的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制,AR阻滞剂,(-),(-),其他作用,G蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶A,(-),(-),AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na,+,内流,K,+,外流,Ca,+,内流,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,2020年10月2日,16,AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+C,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体,阻滞剂通过竞争性抑制与,受体结合,的儿茶酚胺起作用,2020年10月2日,17,受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞剂通过竞争性抑制与,窦房结,自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）,传导时间延长,房室结,前向传导减慢,有效不应期延长,心房组织,不同药物作用不同,心室肌,对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短,（对QT间期大多延长，但使QTc缩短）,旁路,对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响,3、 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,18,窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）房室结前,阻断,b,受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,19,阻断b受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏,对窦房结的作用,抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。,不仅影响自律性而且影响变时性,对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,20,对窦房结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月,交感神经激活与窦房结动作电位,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,21,交感神经激活与窦房结动作电位受体阻滞剂治疗心律失常的机制2,静息状态,刺激交感神经,交感激活对心电图的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,22,静息状态刺激交感神经 交感激活对心电图的影响受体阻滞剂治疗,对窦房结的作用,自动化除极的去极化速率(),自动化除极的最大舒张期电位(负),自动化除极的阈电位(负),对窦速、窦房折返性,心动过速治疗作用好,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,23,对窦房结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月,对房室结的作用,明显延长房室结不应期，减慢传导,在室上性心动过速的治疗中，对房室结依赖性的折返性心动过速（预激、房室结双径路）、房室结参与的快速心室率（房速、房扑、房颤）疗效较好,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,24,对房室结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月,Lipid soluble betablocker,Vagus nerves,Sympathetic nerves,4、,受体,阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,亲脂性,受体,阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,同时有可能引起,中枢神经系统症,状（嗜睡）,亲脂性,受体,阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢,电稳定,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,25,Lipid soluble betablockerVagus,b,受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用,自律性（降低自律性）,折返性（减慢传导）,触发性（减低钙负荷）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,26,b受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用受体阻滞剂治疗心,小 结,b,受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决定了,b,受体阻滞剂是一种广谱抗心律失常药,2020年10月2日,27,小 结b受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决,受体阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,28,受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日28,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,1、国内常用-受体阻滞剂及效能比值,-体阻滞剂的效能比值:,是指与心得安的阻滞作用相比的比值,口服药物, 阻滞剂,效能比值,静脉药物, 阻滞剂,效能比值,美托洛尔,1,美托洛尔,1,阿替洛尔,1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,卡维地洛,10,普萘洛尔,1,2020年10月2日,29,受体阻滞剂治疗心律失常总述1、国内常用-受体阻滞剂及效能,2、受体阻滞剂的药效学影响因素,-受体阻滞剂竞争性与受体结合后，减弱或阻滞了激动剂对效应器官的作用,影响-受体阻滞剂药效学性质的因素主要有,心脏选择性,内源性拟交感作用,膜稳定性,亲脂性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,30,2、受体阻滞剂的药效学影响因素受体阻滞剂治疗心律失常总述,1）,心脏的选择性,心脏选择性受体阻滞剂主要作用于心脏的,1,受体，特点如下：,作用强,：同一剂量可产生同样或更大的心脏作用,更安全,： 对,2,受体的作用甚少，保护了,2,受体的扩血管作 用，较少引起因阻滞,2,受体的副作用：如诱发支气管哮喘、低血糖、雷诺氏反应,耐受性强,：对代谢的紊乱作用较小，可长期服用。剂量,大时也会对,2,受体发生作用，因为同一器官可同时存在,1 、,2,受体，只是比例不同。,选择性只是相对而言。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,31,1）心脏的选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月,1）,心脏的选择性,根据药物对,1,受体阻滞的程度分为,选择性,: 高选择性和低选择性,非选择性,1.8:1,1:35,氨酰心胺,1:35,倍他乐克,比索洛尔,ICI,118.551,普萘洛尔,增加,1,选择性,无选择性,增加,2,选择性,1:7,1:7,卡维地洛,1:35,1:35,1:75,高选择性,低选择性,非选择性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,32,1） 心脏的选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克,国内常用受体阻滞剂的心脏选择性,口服药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,静脉药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,美托洛尔,1,35 : 1,美托洛尔,1,35 : 1,阿替洛尔,1,35 : 1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,75 : 1,卡维地洛,10,7:1,普萘洛尔,1,1:1 .8,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,33,国内常用受体阻滞剂的心脏选择性 口服药物 阻滞剂心脏静,2）内在的拟交感活性（ISA）,指某些,受体阻滞剂不仅具有与,受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。,安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用” ，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小,受体接受刺激,受体被阻断,(部分激动）,内在拟交感作用,儿茶酚胺,-,受体阻滞剂,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,34,2）内在的拟交感活性（ISA）受体接受刺激受体被阻断(部,运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。,优点,：停药时无撤药综合征,缺点,：临床疗效被ISA作用抵消,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,35,运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示,-,阻滞剂组,安慰剂组,P值,无ISA活性药物,469/6204,（7.6%）,604/5753,（10.5%）,0.0001,有ISA活性药物,358/4248,（8.4%）,382/4107,（9.3%）,NS,注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。,有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,心肌梗死后,阻滞剂的长期治疗,无,内源拟交感神经活性的药物才能降低,死亡率,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,36,-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/620460,2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性,口服药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,美托洛尔,1,35 : 1,-,阿替洛尔,1,35 : 1,-,比索洛尔,1,75 : 1,-,卡维地洛,10,7:1,-,普萘洛尔,1,1:1 .8,-,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,37,2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性 口服药物 阻,3）膜稳定作用,即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降低。,过去曾认为,b,受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多,b 受体,阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度1050倍，或更高。因此，目前认为,b,受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,38,3）膜稳定作用受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2,口服药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,美托洛尔,1,35 : 1,-,-,阿替洛尔,1,35 : 1,-,+,比索洛尔,1,75 : 1,-,-,卡维地洛,10,7:1,-,普萘洛尔,1,1:1 .8,-,+,3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,39,口服药物 阻滞剂心脏内在的拟交感活性膜稳美托洛尔135 :,4）国内常用受体阻滞剂的脂,溶,性,脂溶性,脂溶性,b,受体阻滞剂（如美托洛尔）,吸收快速、完全,在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响,受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短,易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,40,4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性受体阻滞剂治疗心律失常总述,水溶性,b,受体阻滞剂,（,例如：,氨酰心安,）,1）吸收慢、不完全,2）代谢极少，半衰期长,3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长,4）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器,比索洛尔,（Bisoprolol）,亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,41,水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）受体阻滞剂治疗心律,4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性,口服药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,亲脂性,美托洛尔,1,35 : 1,-,-,+,阿替洛尔,1,35 : 1,-,+,-,比索洛尔,1,75 : 1,-,-,+,卡维地洛,10,7:1,-,+,普萘洛尔,1,1:1 .8,-,+,+,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,42,4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性 口服药物 阻滞剂心脏内,理想的阻滞剂应当具有,1,选择性 +,脂溶性,内在的拟交感活性,口服药物, 阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,亲脂性,美托洛尔,1,35 : 1,-,-,+,阿替洛尔,1,35 : 1,-,+,-,比索洛尔,1,75 : 1,-,-,+,卡维地洛,10,7:1,-,+,普萘洛尔,1,1:1 .8,-,+,+,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2020年10月2日,43,理想的阻滞剂应当具有口服药物 阻滞剂心脏内在的拟交感,国内常用的,b,受体阻滞剂及使用方法,2020年10月2日,44,国内常用的b受体阻滞剂及使用方法2020年10月2日44,国内常用的,b,受体阻滞剂,国内常用受体阻滞剂,-体阻滞剂的效能比值:,是指与心得安的阻滞作用相比的比值,口服药物, 阻滞剂,效能比值,静脉药物, 阻滞剂,效能比值,美托洛尔,1,美托洛尔,1,阿替洛尔,1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,卡维地洛,10,普萘洛尔,1,2020年10月2日,45,国内常用的b受体阻滞剂国内常用受体阻滞剂-体阻滞剂的效能,1、静脉注射,受体阻滞剂,作用特点：,1）,作用快，起效迅速,：直接入血，避免肝的首次通过效应，故需很小剂量，很短时间达到有效浓度。,2）,半衰期短,：9min（23min达峰），20min完全清除可以避免减少副作用，集中发挥其,b,受体作用,3）负荷剂量后常不需要静脉维持（美托洛尔）,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,46,1、静脉注射受体阻滞剂国内常用的b受体阻滞剂使用方法202,静脉给药与口服给药比较,静脉给药的特点,1,）起效快,2）疗效明确,3）可反复给药,4）半衰期短,5）获得较为完全的,受体阻滞作用,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,47,静脉给药与口服给药比较国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020,国内应用的静脉制剂的,受体阻滞剂,艾司洛尔(Esmolol),美托洛尔（Metoprolol）,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,48,国内应用的静脉制剂的受体阻滞剂国内常用的b受体阻滞剂使用方,具有一定心脏选择性的静脉应用的,受体阻断剂,它没有内源性拟交感活性和膜稳定作用且脂溶性较差,是超短效静脉应用的,受体阻断剂（其阻滞留强度约为普奈洛尔的1/4）。,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,49,具有一定心脏选择性的静脉应用的受体阻断剂国内常用的b受体阻,艾司洛尔(Esmolol),药代动力学,起效时间：50%,起效时间：0.51小时,达峰时间：12小时,半衰期： 36小时,服用方法：50100mg，Bid，缓释剂200mg，Qd,作用：与氨酰心安相同,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,63,美多心安（Metoprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方,比索洛尔（Bioprolol）,高选择性,b,1,受体阻滞剂，即康可、博苏,药代动力学,生物利用度：,达峰时间：23小时,半衰期： 1012小时,服用方法：2.510mg，Qd,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,64,比索洛尔（Bioprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方法,口服,b,受体阻滞剂的选择,美托洛尔,阿替洛尔,比索洛尔,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,2020年10月2日,65,口服b受体阻滞剂的选择国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020,b,受体阻滞剂在各种心律失常中的应用,2020年10月2日,66,b受体阻滞剂在各种心律失常中的应用2020年10月2日66,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,一、窦性心动过速,目的：降低伴有症状性窦速的心率,级别：I类 C级,伴有以下情况时，在治疗基础病的同时需治疗,1）高血压 4）心衰,2）心肌梗死 5）嗜铬细胞瘤,3）甲亢 6）不良性窦速,2020年10月2日,67,b受体阻滞剂在心律失常中的应用一、窦性心动过速2020年10,二、室上性心律失常,1、手术后及交感张力增强伴发的房早，转复局灶性房速并预防复发，但对肺心病伴发混乱性房速无效，禁忌,2、室上性心动过速,常静脉给药，作用：,转复：对房室结依赖性的PSVT效果好,减慢心率,有助于刺激迷走神经，有效终止室上速,口服给药预防复发，对激动、运动引发者长期有效,3、交界区心动过速,对局灶性、非阵发性心动过速有效,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,68,二、室上性心律失常b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年1,三、预激综合征,1、伴发的PSVT 90% 顺向性,有效,10% 逆向性,2、伴发的心房颤动,因b,阻滞剂与洋地黄、钙拮抗剂 、对AP无阻滞作用，少数有加速作用，还可引起低血压及心脏停搏。目前对预激综合征伴发的心律紊乱不主张应用,b,阻滞剂,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,69,三、预激综合征b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月,四、快速性房性心律失常,1、房性心动过速,转复57%，降低心率18%，无效25%,2、心房扑动 I C,转复23%，降低心室率49%，无效28%,3、心房颤动,转复13%，降低心室率82%，无效5%,1）预防房颤：维持窦律，有效。尤其伴有心肌梗死、高 血压，非心脏外科术后,2）控制心室率优于地高辛，两者合用作用更佳,3）减少房颤的持续时间，伴发的症状，预防短期复发,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,70,四、快速性房性心律失常b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020,五、室性心律失常,与交感相关、应急诱发、急性心肌梗死、围手术期、心衰、猝死伴发的各种室性心律失常，治疗效果理想,室早：减少数量,80%,室速：有效减少发作,室颤：转复无效,预防有效：对各种情况下（急慢性缺血 、,心衰、心肌病）的室颤预防有效,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,71,五、室性心律失常b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10,六、长QT综合征,1951年首次报告：心电图长QT，临床猝死晕厥，家族性耳聋，是一种离子通道病变,基因型（基因病变的类型和部位）,决定了表型（临床症候群）,外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥或无症状,男性儿童期，女性成人期危险性大,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,72,六、长QT综合征b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10,心电图：,诊断 QTc0.45s 男性,QTc0.46s 女性、儿童,HERG通道亚单位,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,73,心电图：HERG通道亚单位b受体阻滞剂在心律失常中的应用20,12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,74,12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入IC,分型,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,LQT1,KCNQ1,缓慢激活延迟整流钾电流（Iks）,55,42,T波宽大,LQT2,HERG,外向快速延迟整流钾电流（Ikr）,40,45,T波低平或有切迹,LQT3,SCN5A,缓慢钠通道失活障碍,（,I,Na,）,4,8,ST段延长或T波高尖,LQT4,Ankyrin-B,少见,LQT5,mink,少见,3,LQT6,Mirpl-KCNE1,导致缓慢激活延迟整流钾电流减小,少见,2,LQT7,KCNJ2,内向整流钾电流（Ito）减弱,少见,常见LQTS的分型,2020年10月2日,75,分型突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现LQT1KCN,分型,时间,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,诱发,b,治疗,LQT1,1991,KCNQ1,钾通道,55,42,T波宽大,运动,首选,LQT2,1994,HERG,钾通道,40,45,T波低平、切迹,安静,首选,LQT3,1994,SCN5A,钠通道,4,8,ST段延长、T波高尖,睡眠,药物治疗：QT、 QT c下降、 QTd下降,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,76,分型时间突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现诱发b治疗,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,77,b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日77,患者女，14岁，长QT综合征，停,受体,阻滞剂一周后猝死,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,78,患者女，14岁，长QT综合征，停受体阻滞剂一周后猝死b受体,七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常,1、心衰几心肌梗死患者心律失常发生特点,房性心律失常发生率高：包括房早、 房速、房颤,室性心律失常发生高：室早、室速、室颤,猝死比例高：,II： 64,III：51%,II： 33,2、心律失常的影响大：,辅助泵作用：恶化心功能15%45,AV瓣关闭作用,猝死发生率高：心衰已经是交感系统激活状态,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,79,七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常b受体阻滞剂在心律失常中,3、猝死的发生：多种机制引起,心肌梗死,心肌肥厚,原发性心肌病,电/结构异常,一过性缺血/再灌注,神经心理反应,神经内分泌激活,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,80,3、猝死的发生：多种机制引起b受体阻滞剂在心律失常中的应用2,对心衰、冠心病、高血压患者伴有的心律失常疗效显著，降低猝死和总死亡率,死,亡,率,n=103,NYHA,II,其,他 24%,心,力,衰竭,12%,猝,死,64%,其,他15%,死,亡,率,n=232*,NYHA,III,猝,死,59%,死,亡,率,n=27,NYHA,IV,其,他 11%,心,力,衰竭,56%,猝,死,33%,心,力,衰竭,26%,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,81,对心衰、冠心病、高血压患者伴有的心律失常疗效显著，降低猝死和,4、房颤室颤猝死生物链,发生率18,受累人群：器质性/非器质性,防治：控制房颤,控制室率,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,82,4、房颤室颤猝死生物链b受体阻滞剂在心律失常中的应用20,房颤室颤猝死链,发生原因,1、房颤快速心室率激活交感系统,2、房颤快速心室率恶化心功能,3、房颤时,长短周期现象触发室颤,起到关键性作用,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,83,房颤室颤猝死链 发生原因起到关键性作用b受体阻滞剂在心律,患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后,电转复18次,例1,房颤,室速室颤,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,84,患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性,例4,患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中,猝死,长,短,室颤,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,85,例4 患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中猝,CAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡,回顾性分析基线时使用,-,阻滞剂,对死亡率的影响,2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF,40%,）,-,阻滞剂组: 718例,非,-,阻滞剂组: 1893例,结果: ,-,阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低,-,阻滞剂能,二级预防,、并可能有,抗致心律失常,作用,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,上海瑞金医院施仲伟,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,86,CAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡Kenne,During short-term phase,Survival,(%),No beta-blocker,3.4%,P=0.0019,Beta-blocker,1.1%,07142128,100,90,80,0,days,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,87,During short-term phaseSurviva,MERIT-HF,CIBIS II,COPERNICUS,Follow-up (months),Cumulative Mortality (%),Time (days),Probability of Survival,% Survival,Months,34%,Mortality:,34%,35%,20,15,10,5,0,0,3,6,9,12,15,18,21,p=0.0062 (adjusted),p=0.00009 (nominal),Placebo,Metoprolol CR/XL,n=3991,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,Log rank p=0.00006,Bisoprolol,Placebo,n=2647,0,200,400,600,800,Carvedilol,Placebo,p=0.00014 (unadjusted)p=0.0014 (adjusted),100,90,80,70,60,50,0,4,8,12,16,20,24,28,n=2289,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,88,MERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSFoll,5、防治心衰、心梗猝死机制,室颤阈值升高60%80,作用于心率：减少猝死室颤均有心率增快,心电活动稳定,中枢性：切断交感神经，使交感神经减弱，扩大的心脏缩小,使迷走神经作用于心脏,b,阻滞剂降低心衰、心梗猝死其他药物不能替代,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,89,5、防治心衰、心梗猝死机制b受体阻滞剂在心律失常中的应用20,分类,分级,级别,室上性的心律失常,窦性心动过速,I,C,局灶性房速，用于转复,IIa,C,局灶性房速，用于预防复发,I,B,房室结折返性心动过速,I,C,局灶性交界区心动过速,IIa,C,非阵发性交界区心动过速,IIa,C,WPW伴症状性心律失常,IIa,C,房扑,房扑室率控制，耐受性差,IIa,C,房扑室率控制，耐受性好,I,C,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,90,分类分级级别室上性的心律失常窦性心动过速IC局灶性房速，用于,房颤（ESC/AHA/ACC）,预防（AMI、HF、HTA、外科手术后，转复窦律后）,I,A,慢性室率控制,I,B,急性室率控制,I,A,转复窦律,IIa,B,与地高辛合用，控制室率,IIa,A,心衰时，急性室率控制,IIb,C,室性心律失常,心梗后早期心律失常控制,I,A,心梗后晚期心律失常控制,I,A,心衰和心梗后猝死的预防,I,A,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,2020年10月2日,91,房颤（ESC/AHA/ACC）预防（AMI、HF、HTA、外,八、其他抗心律失常特点,儿茶酚胺相关的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,嗜铬细胞瘤,肌桥,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,92,八、其他抗心律失常特点受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020,九、功能性室性心律失常,十、触发性心律失常,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,2020年10月2日,93,九、功能性室性心律失常受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020,小 结,1、多种危重、常见的心血管病存在交感神经激活，,b,受体阻滞剂治疗有效,2、多种危重心律失常与交感神经激活相关，与缺血相关，治疗有效，降低猝死,3、,b,受体阻滞剂对离子通道作用广泛，治疗心律失常谱广,2020年10月2日,94,小 结1、多种危重、常见的心血管病存在交感神经激活，b受,演讲完毕，谢谢观看！,Thank you for reading! In order to facilitate learning and use, the content of this document can be modified, adjusted and printed at will after downloading. Welcome to download!,汇报人：,XXX,汇报日期：,20XX,年,10,月,10,日,95,演讲完毕，谢谢观看！Thank you for readin,