危重患者的镇静与镇痛

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的镇静与镇痛,麻醉科 史 亮,第一页，共二十七页。,危重患者的镇静,第二页，共二十七页。,一、危重患者的镇静的目的与指征,目的：,增加患者舒适感、消除焦虑和不良记,忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对,抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操,作和治疗、减轻或抑制生理应激反响以及,防止或减少患者日后出现精神障碍。,第三页，共二十七页。,一、危重患者的镇静的目的与指征,指征,1、精神障碍治疗：,A：脑部器质性疾病脑外伤、癫痫,B：并存其他疾病机体营养情况极差、感染、电,解质及酸碱紊乱,C：原本存在的疾病抑郁症、精神分裂,D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动,性的急性精神紊乱综合征、意识、认知、记忆,定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱,第四页，共二十七页。,一、危重患者的镇静的目的与指征,2、辅助床边诊断性操作或治疗,床边检查和治疗、减少患者紧张情绪、增加,配合度。机械通气人机对抗，需要深度镇静,3、诱导患者睡眠,睡眠缺失损伤组织修复的过程及抑制整体细,胞免疫功能,4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反响,第五页，共二十七页。,二、镇静深度的监测,Ramasay评分和OAA/S评分,ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备,目标制定：,主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。,第六页，共二十七页。,第七页，共二十七页。,三、常用镇静药物,理想药物标准：,呼吸、循环抑制功能轻微,不影响其他药物的生物降解,消除方式不依赖于肝、肾、肺功能,消除半衰期短，且代谢产物无生物活性,无药物蓄积作用,第八页，共二十七页。,三、常用镇静药物,1、苯二氮卓类药物,具有镇静、抗焦虑和遗忘作用、对循环影响较,小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。,安定：,初始剂量：0.040.2mg/kg静注。,咪达唑仑,：强效、作用时间短，起效时间23分钟，首剂0.51mg，515分钟后重复给药。,2、巴比妥类药物,苯巴比妥、硫喷妥钠,，可引起血压明显下降，,心输出量下降，使用较少。,第九页，共二十七页。,三、常用镇静药物,3、吩噻嗪类或丁酰苯类,异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。,氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁病症。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到病症控制。,副作用：癫痫阈值下降、锥体外系病症等。,氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。,第十页，共二十七页。,三、常用镇静药物,4、丙泊酚,起效快、消除快。初始剂量12mg/kg可,产生足够的镇静深度，并易于唤醒，一般,用于短期镇静。特别注意，单次大剂量快速,静注可致血压明显下降。,反对小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引,起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。,第十一页，共二十七页。,三、常用镇静药物,5、右美托咪定,相对选择性 2 受体冲动剂。,作用于中枢2肾上腺素受体，而产生镇静与镇,痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤,醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后,镇静，可引起心动过缓和低血压。,使用方法：负荷剂量,静脉注射：0.08g/kg,第十二页，共二十七页。,三、常用镇静药物,每一种镇静药物各有优势。必须根据患者的情况合理选择药物，同时逐渐调整药量到达预期的效果，尽量防止药物蓄积作用时间延长。对于血流动力学不稳定，有一定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时需特别慎重。,第十三页，共二十七页。,四长期静注药物剂量,1、丙泊酚,单次注射计量：1.02.0mg/kg,持续输注计量：0.51.5mg/kg/h,靶控输注：血浆或效应室浓度控制在0.52ug/ml,2、咪达唑仑,负荷剂量0.010.05mg/kg，间隔时间1015分钟,重复给药。,维持剂量0.010.1mg/(kg.h)，假设同时使用阿片类,药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。,第十四页，共二十七页。,危重患者的镇痛,第十五页，共二十七页。,一、危重患者疼痛的原因：,疾病、有创操作、创伤。,疼痛引起睡眠缺乏、疲乏和定向障碍。,烦躁状态与疼痛有很大关系。,疼痛引起应激反响包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。,不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。,担忧镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛缺乏。,第十六页，共二十七页。,二、疼痛评估,最可靠的指标：患者自述,视觉模拟评分VAS,计数评分NRS110数字描述疼痛程度。,ICU、危重病人常伴交流受限、镇静、应用肌松。可根据行为生理评分疼痛的相关行为、体位、面部表情、姿势和生理指标心率、血压和呼吸频率来判断。,第十七页，共二十七页。,第十八页，共二十七页。,三、常用镇痛药物,1、非甾体类抗炎药,nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS,美洛昔康、尼美利舒、罗非考昔等，存在肾功能损害、,消化道溃疡以及出血等毒副作用，故不常用。,2、阿片类药物,缓解病人疼痛，减弱对伤害性刺激的反响，而对运动和,其他感觉没有影响，从而使患者感觉舒适。,常用药物：,吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马多、哌替啶等,优点：起效快，易于调节速度和药物本身和代谢产物无蓄,积，价格相对廉价。,第十九页，共二十七页。,三、常用镇痛药物,芬太尼：,起效快。作用时间短，重复应用可以导致药物蓄积，作用时间长。,吗啡：,作用时间长，可间断给药，可扩张血管引起低血压。,哌替啶：,活性代谢产物可以引起精神激惹病症不安感、振颤、谵妄、癫痫发作，特别是在抗抑郁药物合用的情况下，故一般不推荐重复使用。,第二十页，共二十七页。,三、常用镇痛药物,常用阿片类药物应用剂量表mg,口服 外周 硬膜外 蛛网膜下注射,吗啡 300 100 10 1,哌替啶 3000 1000 100 10,芬太尼 /1 0.1 0.01,舒芬太尼 /0.1 0.01 0.001,第二十一页，共二十七页。,三、常用镇痛药物,根据患者情况以及所需要到达的镇痛目的选择恰当的药物，选择适宜的给药途径和药物剂量。,常见阿片类药物有呼吸和循环抑制作用，中枢神经系统和胃肠反响。,未控制气道的患者。血流动力学不稳定。低血容量的患者。,长时间应用阿片类药物候后不推荐应用阿片类拮抗药-纳洛酮，可引起恶心。心脏应激和心律失常,第二十二页，共二十七页。,三、常用镇痛药物,3、其他药物,氯胺酮,可乐定,第二十三页，共二十七页。,四、镇痛方法,1、患者自控镇痛PCA,根据方案间断给药，维持血药浓度稳定，静脉,或硬膜外给药,2、硬膜外镇痛,A：单纯阿片类药物：,不影响自主神经和运动神经的作用。,B：单纯局麻药：,会引起交感神经阻滞，造成低血压，心动过缓。,C：局麻药和阿片类药物联合给药：推荐使用。,第二十四页，共二十七页。,四、镇痛方法,并发症：皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制包括潮气量下,降、呼吸频率减慢。缺氧、高碳酸血症、低血压、神经,损伤、感染等。,3、经皮镇痛,贴膜和经皮镇痛泵对于血流动力学不稳定的患者适用。,芬太尼提供了稳定血药输注，但吸收不稳定，依赖于皮,肤的渗透性，灌注情况和皮肤厚度，个体差异大。需要,1224小时到达相对稳定的血药浓度，故不推荐急性,疼痛患者。撤药后有一定消除时间，再次给药应注意可出,现的药物浓度过高，产生呼吸循环抑制。,第二十五页，共二十七页。,总 结,镇静和镇痛对危重患者的预后非常重要，,没有一种定式决定其采取何种用法，应根据,患者情况、自己对药物和镇静镇痛技术的熟,悉程度，合理选择方式，,从而确保患者治疗的平安，,有效促进危重患者的恢复！,谢谢大家！,第二十六页，共二十七页。,内容总结,危重患者的镇静与镇痛。麻醉科 史 亮。Ramasay评分和OAA/S评分。小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。起效快、消除快。相对选择性 2 受体冲动剂。持续输注计量：0.51.5mg/kg/h。nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS。口服 外周 硬膜外 蛛网膜下注射。总 结。谢谢大家,第二十七页，共二十七页。,