从病例看人胰岛素治疗方案的转换课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从病例看人胰岛素治疗方案的转换,从病例看人胰岛素治疗方案的转换从病例看人胰岛素治疗方案的转换患者男性，47岁，机关职员,主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天主诉,从病例看人胰岛素治疗方案的转换从病例看人胰岛素治疗方案的转换,患者男性，47岁，机关职员,主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天,主诉,患者男性，47岁，机关职员主诉,7,年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖,9.9mmol/L,，,2,小时,OGTT 16.1mmol/L,，,HbA1c 8.8%,，尿酮体（,-,）。予二甲双胍治疗，,1g,一日两次。,2,年前，因血糖控制不佳，二甲双胍,1g,一日两次联合格列美脲,4mg,一日一次；,5,个月前，停用格列美脲，二甲双胍,1g,一日两次联合诺和,30R,早,6u,，晚,6u,；,现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍,早,1g,，晚,0.5g,，诺和,30R,现剂量为 早,14u,，晚,12u,；,10,余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。,现病史,7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L,既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物治疗。,个人史及家族史：母亲患糖尿病。,既往史、个人史及家族史,既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物,生命体征：,P78,次,/,分，,R20,次,/,分，,T 36.5,，,BP,130/75 mmHg,，,身高,171cm,，,体重,74,kg,，,BMI 25.3kg/m,2,心肺腹无阳性体征。,双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。,查体,生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5，BP,辅助检查,血糖,(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8,点血糖谱,诺和,30R 14u,诺和,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,辅助检查血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mmo,辅助检查,HbA1c 8.3%,空腹,C,肽,0.235nmol/L,ICA,，,IAA,，,GAD,抗体阴性,酮体（,-,）,生化：,肝肾功能、电解质无异常,血脂：,TG 1.8mmol/L,TC 6.01 mmol/L,，,HDL 1.04mmol/L,，,LDL 3.4mmol/L,尿微量白蛋白阴性,眼底照相正常,周围神经测定正常,颈动脉及下肢血管,B,超无异常。,辅助检查HbA1c 8.3%生化：,中年，病程,7,年，体型偏胖，无糖尿病并发症。,7,年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。,近,10,余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。,病例特点,中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。病例特点,人胰岛素,30,格列美脲,二甲双胍,该患者T2DM治疗变迁图,病程,确诊糖尿病,5,年,6,年余,5,个月,血糖控制欠佳,反复心悸,血糖控制欠佳,人胰岛素30格列美脲二甲双胍该患者T2DM治疗变迁,临床诊断,1.2,型糖尿病,2.,高脂血症,临床诊断 1.2型糖尿病,病例分析：既往治疗是否合理,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,初诊时,2,年前,5,月前,给予二甲双胍,+,格列美脲,胰岛素起始,2013 CDS,指南：,2,种,口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素,病例分析：既往治疗是否合理中华内分泌杂志，2014，30（1,治疗的困境,血糖,(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8,点血糖谱,人胰岛素,30R 14u,人胰岛素,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,治疗的困境血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mm,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,治疗困境,晚餐后高血糖,晚餐前,胰岛素剂量,夜间低血糖,晚餐前,胰岛素剂量,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942治疗困,低血糖临床表现,交感神经兴奋,心悸、焦虑、出汗、饥饿感,中枢神经系统,神志改变,认知障碍,抽搐,昏迷,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖临床表现交感神经兴奋中华内分泌杂志，2014，30（1,低血糖分类,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖分类中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-9,低血糖的危害,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖的危害中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-,在内分泌药物所导致的急诊住院中，,95%,的患者是因为低血糖住院,诊断,(AE,表现,),事件比例,低血糖,伴意识丧失或癫痫发作,26.0%,伴精神状态改变或其他神经后遗症,40.7%,伴心血管后遗症,8.3%,伴虚弱或呼吸困难,5.7%,伴其他或非特异性后遗症,14%,其他,5.3%,Budnitz,et al,.,N Engl,J Med,2011;365(21):2002,在内分泌药物所导致的急诊住院中，95%的患者是因为低血糖住,79%,的临床医生认为,对低血糖的担忧限制了积极控糖,若不必顾虑低血糖风险，我会对患者进行更加积极的治疗,相当数量接受胰岛素治疗的患者并未达到良好的血糖控制水平,0,20,40,60,80,100,比例,(%),72%,79%,85%,90%,p0.05,p0.05,Peyrot M et al.Diabet Med 2012;29:682689.,*,GAPP2,研究：一项纳入全球,8,个国家的临床医生,(1250,名,),和,T1DM/T2DM,患者,(1500,例,),的横断面研究，,通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况,79%的临床医生认为对低血糖的担忧限制了积极控糖若不必顾虑,低血糖的诊治流程,1,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,怀疑低血糖，应立即检测血糖水平,无法检测血糖，,暂时按低血糖处理,意识清晰：,口服,1520g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍：,50%,葡萄糖,20ml,静推,低血糖的诊治流程 1 中华内分泌杂志，2014，30（10）,低血糖的诊治流程,2,每,15,分钟监测一次血糖,但距离下次就餐,1,个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖,3.9mmol/L,以上,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖,3.9mmol/L,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,血糖,3.0mmol/L,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖的诊治流程 2 每15分钟监测一次血糖但距离下次就餐1,低血糖的诊治流程,3,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖的诊治流程 3中华内分泌杂志，2014，30（10）：,去除低血糖可能诱因,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,无饮酒史,规律晚餐后步行，,近期无明显活动量增加,偶有注射胰岛素后,忘记进食，或进食减少,人胰岛素,30R,去除低血糖可能诱因中华内分泌杂志，2014，30（10）：8,起始剂量,每日一次：,0.2,单位,/,公斤体重,/,天，晚餐前注射。,每日二次：,0.4-0.6,单位,/,公斤体重,/,天，按,1,：,1,比例分配到早餐前和晚餐前,剂量调整,每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标,每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖,分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量,调整频率：,根据血糖水平，每,3,到,5,天调整一次，每次调整,1,到,4,个单位,精蛋白生物合成人胰岛素注射液,30R,补充,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,30R,（*诺和灵含,30,短效中性可溶性人胰岛素及,70,中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）,起始剂量 精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补,门冬胰岛素,30,的组成,预混,胰岛素,类似物,提供,基础,胰岛素，控制空腹血糖,提供,餐时,胰岛素，控制餐后血糖,门冬胰岛素30的组成 预混胰岛素类似物提供基础胰岛素，,预混人胰岛素类似物,门冬胰岛素,30,门冬胰岛素,30,起效时间,10-20,分钟,最大作用时间,1-4小时,作用持续时间,24,小时,预混人胰岛素类似物门冬胰岛素30门冬胰岛素30起效时间,如何克服目前胰岛素治疗局限性？,门冬胰岛素,30,提供更理想的治疗选择,1.,Yang WY,et al.Journal of Diabetes Investigation.2015.accepted,2,。,Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.3.,诺和锐,30,产品说明书,剂量充分优化，血糖持续改善，但不增加低血糖,1,对比预混人胰岛素，显著减少重度低和夜间低血糖风险,2,紧邻餐前注射,3,必要时，餐后立即给药,3,如何克服目前胰岛素治疗局限性？门冬胰岛素30提供更理想的治疗,荟萃分析：门冬胰岛素,30,较预混人胰岛素重度低血糖风险降低,55%,，夜间低血糖风险降低,50%,重度低血糖,夜间低血糖,0.45(0.22-0.93),0.50(0.38-0.67),0.05,0.01,比值比（,95%CI),P,0.1 0.2 1 10 20,门冬胰岛素,30,更优,人胰岛素,30R,更优,Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.,荟萃分析：门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低55,出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整,诺和锐,30,产品说明书,分配于早、晚餐前,：,日剂量相等,出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整诺和锐30产品,联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一,口服降糖药,是否与门冬胰岛素,30bid,联用,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,不建议同时使用,TZD,类药物,视个体情况而定,1.Unnikrishnan,et al.Int,J Clin,Pract,2009;63:15711577.2.,中华医学会内分泌学分会,.,药品评价,2013,年,国内外专家共识建议：,联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一口服降糖药是否与门,门冬胰岛素,30,的剂量调整方案,餐前血糖水平,(mmol/L),4.4,6.1,6.2,7.8,7.9,10.0,-2U,0,+2U,+4U,+6U,Yang WY,et al.Curr,Med Res Opin.2013;29(12):1599-1608,；,Wenying Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856,根据既往,3,天血糖最低值调整剂量；,可每周调整一次剂量,需调整剂量的,时间点,调整剂量所依据的血糖（,BID,）,早餐前,前一天晚餐前血糖,晚餐前,早餐前血糖,门冬胰岛素30的剂量调整方案餐前血糖水平(mmol/L)4.,治疗的困境,血糖,(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8,点血糖谱,人胰岛素,30R 14u,人胰岛素,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,治疗的困境血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mm,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),14U,12U16U,在该病例中，门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-1,首先根据,