esc心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,esc心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位 ppt课件,esc心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位,无症状 症状性,NYHA心功能分级与死亡风险,冠心病,高血压,瓣膜病,原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗,糖尿病合并高血压,既往心衰住院史,临床,稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡,率,无症状轻度 中度,严重,20%/5 年 25%/5 年,50%/1年,NYHA,无症状,心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-Braunwald,心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-Braunwald,esc心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位-课件,esc心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位-课件,心力衰竭患者的其他检查评估,其他生理功能评价,有创性血流动力学检查：,如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。,血浆脑钠肽(BNP)测定：,有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。,心脏不同步：,心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心力衰竭患者的其他检查评估其他生理功能评价,心力衰竭患者的预后评估（1）,心功能不全的程度判断,（NYHA心功能分级）,根据患者自觉的活动能力划分为四级:,级:日常活动无心衰症状,级:日常活动出现心衰症状,级:低于日常活动出现心衰症状,级:在休息时出现心衰症状,心力衰竭患者的预后评估（1）心功能不全的程度判断,心力衰竭患者的预后评估（2）,根据,LVEF的预后评估,LVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一,LVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一,反映左室收缩功能的LVEF与NYHA心功能分级并非完全一致,心力衰竭患者的预后评估（2）根据LVEF的预后评估,心力衰竭,患者的预后评估（3）,心功能不全的程度判断,6分钟步行试验,重度心衰：450 m,心力衰竭患者的预后评估（3）心功能不全的程度判断,新指南内容,定义及诊断,影像学检查在心衰评估中的应用,其它检查,预后评估,药物治疗,其他疾病的治疗,急性心力衰竭,新指南内容定义及诊断,心力衰竭的,标准治疗,药物,利尿剂(类，A级),利尿剂是,惟一,能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，,均应给予,利尿剂(I类，A级)。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状,最迅速,，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。,利尿剂是症状性心衰治疗的,基石,。,心力衰竭的标准治疗药物利尿剂(类，A级),心力衰竭的,标准治疗,药物,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级),全部,慢性心衰患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。,ACEI一般与利尿剂,合用,，如无液体潴留亦可单独应用。,ACEI与,受体阻滞剂用有协同作用。,心力衰竭的标准治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂(,心力衰竭的,标准治疗,药物,受体阻滞剂(类，A级),所有,慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)，均必须应用受体阻滞剂，且需,终身,使用，除非有禁忌证或不能耐受。,NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从,极小剂量开始,，每24周剂量加倍。,心力衰竭的标准治疗药物受体阻滞剂(类，A,受体阻滞剂的禁忌症,禁用,IIIII度房室传导阻滞,病窦综合征,显著的心动过缓,AHF,心源性休克,慎用,孕妇和哺乳期妇女,支气管哮喘,II型糖尿病,周围血管病,受体阻滞剂的禁忌症禁用,心力衰竭的,标准治疗,药物,醛固酮受体拮抗剂(类，B级),醛固酮有,独立于,Ang和,相加于,Ang的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。,短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现,“醛固酮逃逸现象”,。,如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,心力衰竭的标准治疗药物醛固酮受体拮抗剂(,心力衰竭的,标准治疗,药物,醛固酮受体拮抗剂(类，B级),适用于中、重度心衰(,NYHA-级,)患者,AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。,主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L以下，血钾低于5.0 mmol/L。,螺内酯起始剂量10 mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。,一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,心力衰竭的标准治疗药物醛固酮受体拮抗剂(,新指南,亮点之一,：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能级)心衰患者,EMPHASIS-HF试验证实，该药可使,心功能（NYHA）级,心衰患者主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院)显著降低。,最近又发表了该研究五个高危人群亚组的分析结果：主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后6个月。,各亚组高钾血症(5.5mmol/L)发生率显著增高，但严重高钾血症(6.0mmol/L)发生率未见显著增加，提示在心功能(NYHA)级人群中长期应用依普利酮不仅有益，而且是安全的。,新指南亮点之一：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能级)心衰,心力衰竭,可以考虑,的治疗药物,地高辛（b/B）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰LVEF40的窦性心律者；,长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B），较小治疗作用，对心衰没有影响；,肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）疗效不确定。,心力衰竭可以考虑的治疗药物,心力衰竭,可以考虑,的治疗药物,地高辛(a类，A级),可明显改善症状，减少住院率，,提高运动耐量，增加心排血量。,药理作用：正性肌力作用,负性传导作用,兴奋迷走神经,地高辛是正性肌力药中,惟一的,长期治疗,不增加,死亡率的药物。,心力衰竭可以考虑的治疗药物 地高辛(a类，,心力衰竭,不建议,使用的药物（益处未能被证实）,Statins（他汀类药物）,既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者；,在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处,Renin inhibitors（肾素抑制剂）,Aliskiren，阿利吉仑，,不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗,Oral anticoagulants（口服抗凝药）,非房颤患者,中，与安慰剂或阿司匹林相比，,口服抗凝药物未,能证实可降低发病率,-死亡率,心力衰竭不建议使用的药物（益处未能被证实）Statins（他,对心力衰竭,可能有害,的治疗,（或联合治疗）,对心力衰竭可能有害的治疗,推 荐,推荐类别,证据水平,格列酮类,不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险,III,A,大多数CCB,（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重,III,B,非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂,应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重,III,B,不推荐,ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案,中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险,III,C,推 荐 推荐类别,舒张性心衰（HF-PEF）的药物治疗,积极控制血压（I类，A级）,控制房颤心率和心律（IIb类，C级）,应用利尿剂（I类，C级）,ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，,C级）,地高辛不推荐应用（IIb类，C级）,舒张性心衰（HF-PEF）的药物治疗积极控制血压（I类，A级,Thank you!,Thank you!,