儿科学新生儿败血症培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,重 点,新生儿败血症的早期临床表现,新生儿败血症确诊的实验室检查项目,新生儿败血症的预防及处理原则,1,重 点 新生儿败血症的早期临床表现1,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2,定义2,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中,生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症,反应,常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病,毒或原虫,本节主要阐述细菌性败血症,定 义,3,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中定 义3,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,4,定义4,病因和发病机制,病原菌,感染途径,特异性、非特异性免疫功能,5,病因和发病机制 病原菌5,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌,其 次 大肠杆菌等,G,杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,6,病原菌 不同地区和年代而异我国 最多见 葡萄球菌葡萄球菌,发达国家,B,族溶血性链球菌,（,group B streptococcus,，,GBS,）,李斯特菌,B,族溶血性链球菌,李斯特菌,7,发达国家 B族溶血性链球菌李斯特菌7,近年,机会致病菌,如凝固酶阴性的葡萄球菌,（,coagulase-negative staphylococci,，,CONS,）,、,绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,8,近年 绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌8,细菌入侵后是否发展为败血症取决于,细菌的毒力,数量,入侵方式,入侵时间,新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,9,细菌入侵后是否发展为败血症取决于特异性、非特异性免疫功,屏障功能,淋巴结,补体,中性粒细胞,单核细胞,非特异性免疫功能,10,屏障功能非特异性免疫功能10,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩,易损伤,脐残端未完全闭合,细菌易进入血液,皮肤,脐部,11,屏障功能差 皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 脐残端未完全闭,血脑屏障功能不全,细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,12,血脑屏障功能不全 呼吸道纤毛运动差12,胃液酸度低、胆酸少，,杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型,IgA,缺乏,呼吸道和消化道感染,13,胃液酸度低、胆酸少，肠粘膜通透性高，分泌型13,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用,感染不能局限在局部淋巴结,14,淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用14,补 体,经典及替代补体途径的部分成分,（,C3,、,C5,、调理素等）含量低,机体对某些细菌抗原调理作用差,15,补 体经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）,产生、储备少，趋化性及粘附性低下,吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,16,产生、储备少，趋化性及粘附性低下中性粒细胞的趋化中性粒细胞1,产生粒细胞,-,集落刺激因子（,G-CSF,）、,白细胞介素,8,等细胞因子,能力低下,单核细胞,单核细胞,17,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、单核细胞单核细胞17,特异性免疫功能,体液免疫,IgG,来自母体，胎龄愈小，含量愈低,早产儿更易感染,IgM,和,IgA,不能通过胎盘，新生儿含量低,对,G,-,杆菌易感,18,特异性免疫功能 体液免疫18,未接触特异性抗原,T,细胞处于,naive,状态,细胞因子,不能有效辅助,B,细胞、巨,噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,19,未接触特异性抗原T细胞处于naive状态细胞免疫19,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,20,定义20,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型,早发型,生后,7,天内起病,感染发生在出生前或出生时,由母亲垂直传播引起,病原菌以大肠杆菌等,G,杆菌为主,常呈暴发性多器官受累，死亡率高,21,临床表现 根据发病时间分早发型和晚发型21,早发型感染途径,母菌血症或其它感染,病原菌经胎盘感染胎儿,产前感染,22,早发型感染途径母菌血症或其它感染产前感染22,产道细菌上行,局部绒毛,膜羊膜炎,细菌扩散,至羊膜腔,胎儿吸入污,染的羊水,23,产道细菌上行局部绒毛细菌扩散胎儿吸入污23,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,24,羊水穿刺消毒不严感染胎儿24,产时感染,抽羊水,气管插管,急产或助产时,消毒不严,胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长,胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水,产钳损伤皮肤粘膜,25,产时感染抽羊水气管插管急产或助产时胎膜早破污染羊水，宫内窘迫,晚发型,出生,7,天后起病,感染发生在出生时或出生后,由水平传播引起,病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主,常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染,死亡率较早发型低,26,晚发型26,感染途径,产后感染,是新生儿败血症的主要病因,脐,部,消,化,道,皮,肤,呼吸道,27,感染途径 产后感染 是新生儿败血症的主要病因脐消皮呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,极低出生,体重儿中,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,28,静脉留置针吸痰 暖箱内水箱中的水极低出生医源性感染有增加趋势,早期症状、体征不典型,“,五不,”,反应差、嗜睡（不动）,发热或体温不升,不吃,不哭,体重不增,29,早期症状、体征不典型“五不”29,以下体征高度怀疑,败血症,黄疸 有时是唯一表现,肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）,出血倾向,休克,其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停,合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,30,以下体征高度怀疑败血症 黄疸 有时是唯一表现30,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,31,定义31,细菌学检查,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,病原菌抗原及,DNA,检测,32,细菌学检查血培养32,应在用抗生素前做,严格消毒,取血量要足,已用抗生素者作,L,型细菌培养,疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养,是金标准,33,应在用抗生素前做血培养 是金标准33,脑脊液培养 应同时涂片找细菌,尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液,以上培养阳性有助诊断,其他培养 胃液、外耳道分泌物（生后,1h,内进,行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等，,培养阳性仅证实有细菌定植，不能,确立诊断,34,脑脊液培养 应同时涂片找细菌34,方法,：,对流免疫电泳（,CIE,）、酶联免疫吸附试验（,ELISA,）、乳胶颗粒凝集（,LA,）等，,用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原,采用,16SrRNA,基因的,PCR,分型、,DNA,探针等分子生物学技术协助诊断,其他,病原菌抗原及,DNA,检测,35,方法：对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）,非特异性检查,周围血象白细胞,总数,白细胞分类,血小板计数,C-,反应蛋白,（,CRP,）,血清降钙素原,（,PCT,）,白细胞介素,6,（,IL-6,）,36,非特异性检查36,周围血象白细胞总数,510,9,/L,，或增多,（,3,天者,WBC,2,010,9,/L,）,白细胞分类,杆状核细胞中性粒细胞,（,I,T,）,0.16,血小板计数,100,10,9,/L,CRP,8g,ml,（末梢血方法）,可作为细菌感染的早期指标,感染控制后迅速,评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,37,周围血象白细胞总数 5109/L，或增多37,PCT,：,细菌感染后,PCT,出现较,CRP,早，有效抗生素治疗后,其,水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般,PCT,2.0g/L,为临界值。,IL-6,：,其,敏感性为,90%,，阴性预测值,95%,。炎症发生后反应较,CRP,早，炎症控制后,24,小时内恢复至正常。有条件单位可测定。,38,PCT：细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后其水,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,39,定义39,诊 断,确诊败血症,具有临床表现并符合下列任一条：,血培养或无菌体腔内培养出致病菌,如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（份）血,、,或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。,临床诊断败血症,具有临床表现且具备以下任一条：,非特异性检查,2,条。,血标本病原菌抗原或,DNA,检测阳性。,40,诊 断确诊败血症40,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,41,定义41,治 疗,抗生素治疗,处理严重并发症,支持疗法,免疫疗法,清除局部感染灶,42,治 疗抗生素治疗42,用药原则,早用药：,临床上怀疑败血症,者，,不必等待,血培养结果即应使用抗生素,静脉、联合给药：,病原菌未明确前可结合,当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择,革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原,菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不,敏感但临床有效者可暂不换药,抗生素治疗,43,用药原则抗生素治疗43,疗程足,血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗,5,7,天；血培养阳性，疗程至少需,10,14,天；有并发症者应治疗,3,周以上,注意药物毒副作用：生后,1,周，,尤其是早产儿肝肾功能不成熟,，,给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。,44,疗程足 血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5,处理严重并发症,休克 新鲜血浆或全血,每次,10ml/kg,多巴胺或多巴酚丁胺,清除感染灶,纠正酸中毒和低氧血症,减轻脑水肿,45,处理严重并发症45,支持疗法,注意保温,供给足够热卡和液体,维持血糖和血电解质在正常水平,46,支持疗法 46,免疫疗法,静注免疫球蛋白,（,IVIG),200,600mg/kg.d,3,5,日,重症可交换输血，换血量,100150ml/kg,中性粒细胞明显减少 输粒细胞,1109/kg,粒细胞,血小板减低 输血小板,0.1,0.2u/5kg,47,静注免疫球蛋白（IVIG)200600mg/kg.d,抗菌药物,每次剂量,（,mg/kg,）,每日次数,主要病原菌,7,天,青霉素,G,5,10,万,U,2,3,肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，,G,-,球菌,氨苄青霉素,50,2,3,嗜血流感杆菌，,G,-,杆菌，,G,+,球菌,苯唑青霉素,25,50,2,3,4,耐青霉素葡萄球菌,羧苄青霉素,100,2,3,4,绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌,氧哌嗪青霉素,50,2,3,绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌,头孢拉定,50,100,2,3,金葡菌，链球菌，大肠杆菌,头孢呋新,50,2,3,G,-,杆菌，,G,+,球菌,头孢噻肟,50,2,3,G,-,菌，,G,+,菌，需氧菌，厌氧菌,头孢三嗪,50,100,1,1,G,-,菌，耐青霉素葡萄球菌,头孢他啶,50,2,3,绿脓杆菌，脑膜炎球菌，,G,-,杆菌，,G,+,厌氧球菌,红霉素,10,15,2,3,G,+,菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体,万古霉素,10,15,2,3,金葡菌，链球菌,美罗培南,20,30,2,2,对绝大多数,G,-,、,G,+,需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,甲硝唑,7.5,2,2,厌氧菌,新生儿抗菌药物选择和使用方法,48,每次剂量 每日次数 主要病原菌 7,