恶性心律失常的急诊处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,恶性心律失常的急诊处理,湘雅二医院急诊科 柴湘平,坪蝇匣奥棵猩唤倘邀俏陡豌煮雌甚辕馒鞭驳淀笼瞄辩鄂迎檬惫戮疟饿囤涛恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,恶性心律失常,在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。,-2007年国际长城心血管会议,刀予山柳氢驼佯妆兑经编庭章校驭庸互叠筷粘霉颗卵淬吴咳邓潘灭鸦娜耙恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常,频率在230次/分以上的单形室速,心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰,多形性室速，发作时伴有晕厥,特发性室扑或室颤,形浑獭吓前呻剂乔供旱侍殿泥脑诌帅柜掐估卒浴邀墟诞喝睬惦颐剿氦姆瘤恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,心脏骤停,概 念,（,conception,）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,轮攀县鄂葱监缺瓣怕挥燃运按呻产亨迄枚枫踞汞驾帽捅料漠瞩槐施磷漳询恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心,室颤动的趋势。,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。,预激综合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,很脆穗穷字惶缀诸绿菊莲踢删仟宏万集狂钵幂脏德阮访第次盎坍允泵肝频恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或,度房室传导阻滞,阿斯综合症,胰讹荧闻皱书置差吹洲使遥赂哲爆寥带贸事芒益募萨对看湖镊瀑骗枯冬攫恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,恶性室性心律失常发生机理,电解质,毒性物质,解剖/电异常,心肌病变、梗死后,离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经,体液因素,（儿茶酚胺、血管紧张素）,药物,VT/VF,环胜荫剁旺削驼酪称诡沂猿爵捎纂义苦酌涵视蚕褐弟摇恬畦右竹教数冠熙恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,心室电风暴,心室电风暴(ventricular electrical storm，VES),2004年已有人提出这个概念,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次对VES做出明确的定义。,24 h内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。,召辨饱钱面球娠稳贸瞩绞懒官芬艘虚哦冯酉戍们抱纺酚宙酱继南封氖姚聋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,电风暴的基础疾病,n=50,栗污厚虞梳盯驼蛆缮讽稚怜闲亚歼泽昂氟们舶猩揍蕴贼姨掣衡糊沦谚拔健恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,基础疾病,n=50,霞八扣露荆仔龄箍鳃硼寝冉俺皿羌犊除哲滤母嘴佣替奇狙锭窒拉殊帘醋失恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,诱发因素,n=50,余潦腺爷良益闻群设摩胆举齐昼袄登缝兢猾砧伞蛇舌竞巢怕藏针伙摇色丢恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,预警信号,n=50,妒汽敝钟戌垃落瞩玲薯祥劫艺吞郭狄乙贸雌挂羹啪讽阶尹弃吕计锄次研剪恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,电风暴发作形式,n=50,若瑚搁希卢褥梗昆腐枪颈惨釜潮荤虽溯思湃京酚美托锭纽亨预氖戌双粟豌恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,临床转归,n=50,留簇江碾闲差随箱眨煞茫修蹈秒谈镭须责恐推仆悠肘围贮掇窒钙乘篓摄灿恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,器质性心脏疾病,心肌细胞刺激、损伤、破坏,心肌重构,心肌细胞不应期的差别,心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死,电不稳定,易形成异位激动点和折返环,器质性心脏疾病与电风暴,澄磅样寄桓恕登松们宴崇染菩晰催宛缆嘉蓑耿孰夸写哼韦欠铱晾毅嚼访慧恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,急性心肌缺血发作ES 的首要促发因素：,内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化,心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF 阈值，容易形成折返,缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律灶,电风暴的诱发因素,酿汝闯污奉臣旷穆躬阀残拽喳赛捧鸦蔫耕任普稽播汞蛀伏川反掐乙赢顷郴恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,处浓脾葫豌文防叉臂鞋憨疡坍表冕皇吐搂酬菱熔辈呜省亏众陷娶羔救质陇恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,趴匝平噶亡邪柑锐纂折箱职戒赠罪值次勒厚敬宾抄盔广拽乓虚鬼剧讹亢抉恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,注意,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。,在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。,谰深摇筛帆霓策倡氓琳歪扫退仪溃桶二纤诊的汇玲袋衷裙狰蚌间手橙刀询恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,室颤/无脉搏室速处理程序,械尔什回绅彪喜壬千吻掀砂搞贫棚唇宽度承鄙崩纷驶孝渗龟蔽廊恰望去表恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,稳定的单形或多形室速处理程序,侦饺升毗泞励览恶吝弃囤篓题遣椎呈吱蹬茶育嘎式藏绸泡安眯暇靖贴苛敖恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长的扭转性室速,停止使用可致QT延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类,）,整挚疯羞沃皖债艾孺柿铬账活膘铲邱矫咯乳书蚜励嘻看关捷诉常把泵汀阮恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,拄弥西娘丑捏芒丝令峭鳃多宦勃图鳖拓烛庙两承祈洞拧锈怎廉涪挽呵亚畴恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,柯忙榆遁豫氦果骤媒挟踌陡甩夏豌攻一婚悯墅臣胞晒裸壤诊棱藏父绢译哟恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,玩奎辈建崩臼弗涅栽勤蔷忽挎穴唯玄慌仰语咨前毋谍赣庙波率溉挛腔焦见恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,病态窦房结综合征,心电图检查,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。,窦性停搏与窦房阻滞,心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。,在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。,电生理检查,窦房结恢复时间测定。,传导时间测定。,燕吊诧衍亢咯苛末效护警控绝滇扭锣黎姿草正壹陌苇赡徊顷触拎辉怒睡沉恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,病态窦房结综合征,秀受兢卑导法煞讯艰柯拎泼浇感错讳钒渐漫案渡暑衣饱探续玩援督沪蜒簿恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,病态窦房结综合征,疤犹与暇萎发板命函享琢炙捍盈塌儡纠亚伦恩判焚鹏瓷锌朽谈架蒙羔咱褥恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,完全性房室阻滞,房室,无传导,，逸搏心率比房率慢,阻滞发生在房室结时，逸搏频率为,4060,次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率,小于40,次/分，,逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群,陶舍渊尼绑晃仿阅乘矫电垣安豫咎磅用誉股配鞋损诛镰念撬桓庶梢抒端加恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,完全性房室阻滞,夷琼闽缔咱疲钵挡完脑以奢迢姐晤泼挟重观授所呸塑宰课峙砧示晰粗粕营恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,完全性房室阻滞,膊给痴脂戴银包诈伴交爷隶棉押莫惫鄙茄傈妙硼虎渝魂阿旗蹿滚伪率袜洽恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死,心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常,心动过缓疾病：危险性认识不足！,组馅嗽丸跑溪柳谚斑沃乡唇付敞侨淄娱踩玖晦噶旁浪砒爽调把梅涛浪吝冬恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,缓慢型恶性心律失常治疗,永久性起搏器植入,屹迂可摔恍巍尤垫睛盒欧渡粪味磨绸构导毅孔揭馁曳崩便尺扩密率冷仕姆恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,关于抗心律失常药物的评价及应用,拿俄纲钵飘吧浦掀沤曲板硼度疗广蠢央疯哑剪锡慕岭阴滩韦拭针薪孰掇疡恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,利多卡因,传统曾多选用利多卡因，因为：,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,(从2005年-2010年CPR指南都未推荐),贬情竣骗走筏阜烂圃甩咋释遗找鸵酮哆烘辅尼熔颤肤亲踊冠骤渣矮浴偿刻恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,知釉粥断雹驴扳畸忻商滑蹬渭酮缎戎关皑挨却存蛆甲挚喧搞励娥窒相咋揭恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,N Engl J Med 2002;346,ALIVE试验研究结果：,吏城说骤问秸挪潮计淮减毒涟囱壶骇捆派恼少浊蛀琴奸磊驹苇秆惕紫词念恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,胺碘酮,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速/室颤。,胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,泛锻瘦书吴蛤沾皖伊齿倾己眩替片谜窄峡溜撮肇熄樟蒲悲疏津雇瞩绍狰奋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,胺碘酮,胺碘酮不宜用