下手术室不良事件_new课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下手术室不良事件_new,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下手术室不良事件_new,*,*,护理安全管理的概念与内涵,1,护理不良事件案例分析及警示,2,提 纲,1,1,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示2提,何为护理安全,护理安全有狭义和广义之分，,狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,2,下手术室不良事件_new,10/4/2024,何为护理安全2下手术室不良事件_new10/2/2022,护士与病人安全,选自,护理安全,一、评判性思维：,影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素,1,、护理专业知识及临床技能的水平,2,、对于病人的关心程度,3,、护理活动过程中的各种障碍,4,、护理工作任务的数量,5,、各种关键信息的缺失,6,、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。,3,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护士与病人安全3下手术室不良事件_n,二、护理工作的复杂性,：,由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：,1,、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。,2,、沟通不良或失误。,3,、分散注意力的干扰因素,4,、由于书写不清和标识不当所产生的失误,4,下手术室不良事件_new,10/4/2024,二、护理工作的复杂性：4下手术室不良事件_new10/2/2,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10,的冰都在水下,一角只有总体积的,1/10,5,下手术室不良事件_new,10/4/2024,吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,护理安全管理,护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。,护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。,6,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，,经典管理（品管）理论综述与解读,Teigenbaum,（费根保姆）语：,由于传统的质量部门只能解决,10%,20%,的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。,Ishikawa,（石川馨）语：,组织,中,95%,的质量问题可以通过简单的工具加以解决。,7,下手术室不良事件_new,10/4/2024,经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆,查对制度,护理不良事件主动报告制度,分级护理制度,护理交接班制度,输血安全制度,危重患者管理制度,6,个核心制度,8,下手术室不良事件_new,10/4/2024,查对制度6个核心制度8下手术室不良事件_new10/2/20,建立非惩罚性护理不良事件上报体系,多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（,）。,用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。,人人有权利、有义务可以随时网上填报,保护上报人隐私,网络的运行效率,护理不良事件主动上报,9,下手术室不良事件_new,10/4/2024,建立非惩罚性护理不良事件上报体系护理不良事件主动上报9下手术,无惩罚制度,隐患及无伤害差错不给予处罚,隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理,奖励,奖励发现系统问题及时报告者,公示表彰,绩效奖励,护理不良事件主动上报,10,下手术室不良事件_new,10/4/2024,无惩罚制度护理不良事件主动上报10下手术室不良事件_new1,护理不良事件案例分析,一、不良事件上报案例：,一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布,5,块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加,5,块，加上原有的，台上纱布总共为,20,块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。,11,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：11下手术室不良事,护理不良事件案例分析,从这个病例中，值得讨论的问题,1,纱带可能在哪些环节丢失？,2,配合过程中还应该注意什么？,3,可以采取哪些补救措施？,12,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理不良事件案例分析从这个病例中，值得讨论的问题1 纱带可,护理不良事件案例分析,这个案例能给我们很多教训：,1.,实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。,2.,有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为,“,医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果,”,，这时的医生的,“,寻找,”,应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。,13,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理不良事件案例分析这个案例能给我们很多教训：13下手术室不,护理不良事件案例分析,这个案例能给我们很多教训：,3.,如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。,4.,作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。,14,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理不良事件案例分析这个案例能给我们很多教训：14下手术室不,护理不良事件案例分析,这个案例能给我们很多教训：,5.,对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。,6.,本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。,15,下手术室不良事件_new,10/4/2024,护理不良事件案例分析这个案例能给我们很多教训：15下手术室不,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。,自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,16,下手术室不良事件_new,10/4/2024,善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最,文案仅供参考,不足之处请您指正,17,下手术室不良事件_new,10/4/2024,文案仅供参考不足之处请您指正17下手术室不良事件_new1,