小儿腹痛的常见病因与诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,小儿腹痛,常见病因及诊断,华山医院宝山分院儿科,倪世宏,小儿腹痛华山医院宝山分院儿科,腹痛是小儿常见的症状,它不仅是儿科消化道疾病的重要信号,也是许多腹部以外疾病的一种表现。腹内外疾患及全身性疾病引起的腹痛各具临床特点,通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。,概 述,腹痛是小儿常见的症状,它不仅是儿科消化道疾病的重要信,一腹部疾病,腹痛多为腹部诸多脏器疾病的共同表现,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的 2/33/4。,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5。,一腹部疾病 腹痛多为腹部诸多脏器疾病的共同表现,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因,中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜脱垂症;,右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿;,左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转;,一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因,右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或腹疝;,左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝;,脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎,;,一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因,腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂;弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。,一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因,一腹部疾病,按腹痛性质判断病因,绞痛多呈阵发性,为管状器官(肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致,如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石;,钝痛多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致;,一腹部疾病 按腹痛性质判断病因,一腹部疾病,按腹痛性质判断病因,放射痛为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射到相应部位,如肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛等。,一腹部疾病 按腹痛性质判断病因,一腹部疾病,注意年龄特点,新生儿:肠痉挛常见;,婴幼儿:肠套叠和嵌顿疝常见;,年长儿:肠蛔虫和急性阑尾炎多见;,泌尿道感染见于任何年龄的小儿。,一腹部疾病 注意年龄特点,一腹部疾病,根据伴随症状,伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多考虑胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;伴膀胱刺激症状或血尿多考虑泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系:先发热、后腹痛为内科性疾病;先腹痛、后发热多为外科性疾病。急性腹痛伴休克,见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性肠梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。,一腹部疾病 根据伴随症状,二腹部以外疾病,腹,部以外疾病也可表现为腹痛,甚至可能是首发症状。包括呼吸系统疾病上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)、神经系统疾病(肋间神经痛、以腹痛为表现的癫痫样发作)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎),以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤等。上述疾病可以表现为急性腹痛或再发性腹痛。,二腹部以外疾病 腹部以外疾病也可表现为腹痛,甚,二腹部以外疾病,再发性腹痛 每月均有发生,至少连续3个月以上。发作严重时可影响小儿正常的活动,而在发作间歇期表现正常。在2岁以下的儿童中,再发性腹痛常有器质性疾病;学龄前期和学龄期则仅有10%的病例有器质性疾病。,二腹部以外疾病 再发性腹痛 每月均有发生,至少连,二腹部以外疾病,肿瘤引起的腹痛较常见,小儿胃肠道肿瘤主要表现为腹胀、腹痛、肠梗阻、呕吐、呕血、便血和贫血等。,小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤:临床主要为阵发性腹痛,可扪及腹块,反复肠套叠,晚期消瘦及呕吐、便血等。,二腹部以外疾病肿瘤引起的腹痛较常见,二腹部以外疾病,肿瘤引起的腹痛较常见,神经母细胞瘤:源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤,好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、腹部肿块、腹胀、呕吐,早期发生骨转移是该病的特点(表现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等),尿儿茶酚胺及其代谢产物测定及腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断。,肾母细胞瘤:婴幼儿最常见的实质瘤之一,腹部肿块和血尿是其明显症状,腹痛常不明显,腹部B超、CT是必要的检查。,二腹部以外疾病肿瘤引起的腹痛较常见,二腹部以外疾病,铅中毒,有关儿童铅中毒的报告越来越多。铅中毒有急性与慢性之分,但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛均为其特征,其发作突然、多在脐周部,常伴有腹胀、便秘及食欲不振等。查体时腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱。此外,齿龈边缘可见铅线,为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断。,二腹部以外疾病铅中毒,三外科性腹痛,常见疾病:,肠套叠:有时易误诊为菌痢及急性胃肠炎,B超诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。,嵌顿疝:在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块时,应首先考虑嵌顿疝,B超可鉴别嵌顿疝和鞘膜积液。美克尔憩室炎:症状与阑尾炎相似,一般为持续性腹痛,压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常伴腹泻和便血,穿孔率为55%90%,临床上多诊断为阑尾炎而进行手术。,三外科性腹痛常见疾病:,三外科性腹痛,常见疾病:,机械性肠梗阻:阵发性哭闹和腹痛,同时伴有呕吐食物或胆汁,并停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。,肝胆疾病:阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。进行性肝功能检查、B超和核磁共振、胰胆管造影检查能帮助诊断。胰腺炎:小儿较成人少见,多为轻症,中上腹疼痛并常伴后背和左肋部的放射疼痛,伴恶心和呕吐,压痛,血清和尿淀粉酶增高。超声和CT有助于诊断,特别是CT扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性。,三外科性腹痛常见疾病:,三外科性腹痛,常见疾病:,泌尿系统疾病:泌尿系感染、结石均可引起腹痛,尿常规改变有助于诊断。有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱使尿液中出现红细胞、白细胞,易误诊为尿路感染。,阴囊急诊:如睾丸及附件扭转,有时也会腹痛,必须查腹股沟和阴囊,如发现阴囊红肿、压痛,应考虑睾丸及附件扭转和睾丸炎的可能。,肿瘤:卵巢肿瘤扭转或肿瘤引起的肠梗阻,腹部可扪及肿块,可通过超声或CT检查帮助诊断。,三外科性腹痛常见疾病:,四心理因素,非特异性腹痛,是一种常见的儿童心身疾病,患病率在5%10%,呈发作性,持续数十分钟或数小时而自行缓解;疼痛并不剧烈,可伴有恶心、呕吐等症状;疼痛部位不定,以上腹部或者脐周为多见;临床或实验室检查往往没有阳性发现。原因不明,可能与情绪因素、家庭成员的过度焦虑等有关。,四心理因素 非特异性腹痛,四心理因素,学校恐怖症,特点往往表现为在上学或即将要上学的时候,出现强烈的腹部不适,严重者类似急腹症,伴有恶心、呕吐等症状,多数患儿还会出现紧张、焦虑等其他情绪症状。,儿童抑郁症,有的抑郁症除情绪症状外,可主要表现为反复或持续出现的躯体不适和植物神经症状,头痛、腹痛、腹部不适、头晕、胸闷、无力、无欲望等,抑郁症状往往被躯体症状所掩盖,所以又称隐匿性抑郁症。,四心理因素学校恐怖症,四心理因素,进食障碍,是儿童期常见的心理障碍,其中神经性贪食和异食症可以导致儿童出现腹痛不适症状。,儿童癔症,癔症性腹痛往往在不良因素诱发下出现,发病突然、症状严重,可以伴有或不伴有呕吐,难以自控。消除不良因素后症状突然消失,恢复迅速。腹痛发作时可以伴有痉挛发作以及与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等。,儿童精神分裂症,表现的腹痛症状往往与其精神症状如幻觉、妄想有关。,四心理因素进食障碍,五诊断腹痛的注意事项,严密观察,及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常如异位阑尾、内脏扭转、腹痛程度判断困难以及药物镇静止痛药、激素、抗生素对症状的影响而导致的诊断偏差。,内科性疾病在不同时期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系黏膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例若并发肠套叠、肠穿孔则需手术治疗。,五诊断腹痛的注意事项严密观察,及时随访可修正个别病例因,五诊断腹痛的注意事项,注意并存多发畸形,如阑尾炎同时伴有美克尔憩室炎、多发性肠重复畸形、肠旋转不良伴膈疝等。,同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见,如急性阑尾炎和肠套叠早期多为反射性呕吐;有报道婴幼儿急性阑尾炎时约有15%发生腹泻,多数为盆腔位阑尾。,诊断功能性再发性腹痛应谨慎,需反复论证。诊断再发性腹痛合并心理障碍因素时,必须有客观的心理测试检查。学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂,涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统疾病,说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。,五诊断腹痛的注意事项 注意并存多发畸形,如阑尾炎同时伴有,五诊断腹痛的注意事项,小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留)、功能性消化不良、非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。,近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与幽门螺杆菌(HP)感染的关系给予重视,有研究表明幽门螺杆菌感染为小儿腹痛的重要原因之一。,五诊断腹痛的注意事项 小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、,六五种视角看小儿腹痛,1、,从年龄看腹痛,2、从疼痛特点看腹痛,3、从大便性状看腹痛,4、从腹部体征看腹痛,5、从伴随症状看腹痛,六五种视角看小儿腹痛1、从年龄看腹痛,1.,从年龄看腹痛,不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。对于3岁以下尤其小婴儿而言，其语言功能尚未发育完善，所以不能完全用语言表达自己的感受，仅用哭吵来表达自己的不舒服，,这一阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝以及肠道感染。,1.从年龄看腹痛 不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各,2.,从疼痛特点看腹痛,阵发性疼痛或绞痛,有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；,持续腹痛,加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。,隐痛,多见于消化性溃疡。,2.从疼痛特点看腹痛阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部,2.,从疼痛特点看腹痛,急性腹痛,不能耐受伴有其他症状如呕吐，便血，面色苍白，意识改变，可能是急腹症如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、过敏性紫癜、胃肠的扭转、胰腺炎等。这时候就不要轻易使用镇痛药，不但掩盖病情，而且加重病情使之恶化。也不要热敷和揉腹部了，应当立即禁食禁水而迅速去医院接受治疗。,2.从疼痛特点看腹痛急性腹痛不能耐受伴有其他症状如呕吐，,2.,从疼痛特点看腹痛,慢性反复发作的腹痛,多呈隐痛能忍受，可伴随植物神经症状如面色苍白，心率加快等，多见于再发性腹痛、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、铅中毒、镰状细胞性贫血、腹型偏头痛、腹型癫痫、肠激惹综合征、功能性消化不良等；对于功能性病变如肠激惹综合征、功能性消化不良，这样的儿童应当养成按时排便和规律进食的习惯。,2.从疼痛特点看腹痛慢性反复发作的腹痛多呈隐痛能忍受，可,2.,从疼痛特点看腹痛,再,发性腹痛,疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也可在腹部其它部位；可每日、每周、每月发作，或数月发作一次，每次发作不超过1-3小时，可自行缓解；发作以晨起、下午34点时比较多见，常于空腹或进餐时突然加重。再发性腹痛 90%是功能性的，与生长过快导致的钙缺乏、植物神经失调，内脏感觉高度敏感，胃肠动力功能失调，心理因素如突然受打击、焦虑、忧郁症、学校恐怖症等有关。,2.从疼痛特点看腹痛再发性腹痛疼痛是痉挛