不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死诊断与治疗指南,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南,中国,UA/NSTEMI,指南最新更新,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会,根据近年来有关的临床试验结果,参考,AHA/ACC,及,ESC,新近修订的指南,结合我国,ACS,防治的经验,中华心血管病杂志，,2007,，,35,（,4,）：,295,中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和,适应证分类,适应证分类,定义,I,已证实和,/,或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,II,治疗方式的有用性,/,有效性的证据或,/,和意见存在分歧,IIa,证据,/,意见倾向于有用,/,有效,IIb,有关观点或证据不能充分说明有用,/,有效,III,证据证实或专家公认该治疗方式无用,/,无效、有时甚至有害,适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有,证据等级,证据等级,定 义,A,从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据,B,从,1,个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据,C,从专家共识和,/,或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据,证据等级证据等级定 义A从多个随机临床研究或荟萃分析中,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应 证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用,尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断,评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤检查的不恰当及过度使用,甚至滥用,重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊,ACS,定义,ACS,是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞,根据心电图有无,ST,段持续抬高，将,ACS,区分为,ST,段抬高和非抬高两大类，前者主要为,ST,段抬高心肌梗死,(,大多数为,Q,波心肌梗死，少数为非,Q,波心肌梗死,),，后者包括不稳定心绞痛和,NSTEMI,。,NSTEMI,大多数为非,Q,波心梗，少数为,Q,波心梗,ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的,临床表现,静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续,2Omin,以上,初发心绞痛：,1,个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在,IV,级以上,恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近,1,个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低,(,心绞痛分级至少增加,1,级，或至少达到,III,级,),*,变异性心绞痛：也是,UA,的一种，通常是自发性。其特点是一过性,ST,段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解,*加拿大心血管病学会,(Canadian Cardiovascular Society,，,CCS),心绞痛分级,临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin,体 征,大部分,UA/NSTEMI,可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音,(S3),、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征,体 征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者,心电图表现,静息心电图是诊断,UA/NSTEMI,的最重要方法,ST-T,动态变化是,UA/NSTEMI,最可靠的心电图表现,发作时倒置,T,波呈伪性改善,(,假性正常化,),，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病,发作时心电图显示胸前导联对称的,T,波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄,心电图正常并不能排除,ACS,的可能性,NSTEMI,的心电图,ST,段压低和,T,波倒置比,UA,更明显和持久，并有系列演变过程,心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,症状出现，,ACS,诊断,低危,保守治疗,危险分层,高危,有创性治疗,2007,年,中国UA/NSTEMI,指南更新的内容和依据,基于危险评估,分层治疗,症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗200,诊断和危险分层建议（,1,）,I,类推荐,(1),静息性胸痛时间大于,20min,，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊,ACS,的患者，应立即送往急诊科,(,证据水平,C),(2),胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物,(,证据水平,B),(3),进行性胸痛患者应即刻,(10min,内,),做,12,导联心电图，并观察心电图动态变化,(,证据水平,C),(4),所有,ACS,患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定,CK-MB,(,证据水平,C),诊断和危险分层建议（1）I类推荐(1)静息性胸痛时间大于2,诊断和危险分层建议（,2,）,IIa,类,推荐,症状发作,6h,内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白,(,证据水平,C),IIb,类,推荐,测定,c,反应蛋白,(CRP),和其他炎性标记物,(,证据水平,B),诊断和危险分层建议（2） IIa类推荐症状发作6h内的,不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层,不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死,诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，,2007,，,35,（,4,）：,295,不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层 不稳定心,如何进行,NSTE-ACS,危险分层？,结合,NSTE-ACS,危险评分系统进行危险分层,常用,NSTE-ACS,危险评分系统,(,GRACE,，,TIMI,，,PURSUIT),来自大规模,RCT,危险因素分析,采用常用临床指标进行评价,方便实用，可进行快速评分,对预后判断符合率较高,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304,如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评,GRACE,危险评分法,根据对住院死亡率和出院后,6,个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及,8,个变量,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733,GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率,下载地址：,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,免费软件,:,计算,GRACE,危险评分,下载地址：http:/www.outcomes-umass,Non STE-ACS:,院内死亡率预测,Non STE-ACS: 6,个月院外死亡率预测,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733,Non STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-A,TIMI,危险评分,危险因素,评分,年龄,65,岁,1,3,个,CAD,危险因素（,糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）,1,近,7d,内使用,ASA,1,冠状动脉血管造影狭窄,50,； 以前有,PCI/CABG,史,1,24h,内静息心绞痛发作,2,次,1,ST,段改变,(,偏离,0.5mm),1,心肌标志物升高（,CK-MB or,肌钙蛋白）,1,总分：,07,分,低危,:02,分,;,中危,:34,分,;,高危,:57,分,TIMI 危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险,根据危险分层确定治疗策略,高危患者,尽快用,IIb/IIIa,拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式,极高危患者,在,IABP,支持下尽早行冠脉造影及血运重建,低危患者,抗栓而不溶栓,抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷,抗凝：低分子肝素或普通肝素,-,受体阻滞剂,硝酸酯类,择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取,相应治疗,冠脉造影,血运重建,根据危险分层确定治疗策略高危患者尽快用IIb/IIIa拮抗,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,心肌损伤标记物与,STEMI,JACC,2000,36:959,心肌损伤标记物与STEMI JACC,2000,36:959,TnT,与,ACS,的危险分层,Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853,TnT与ACS的危险分层Newby LK, et al. C,心肌损伤标记物 （,1,）,心肌损伤标记物可以帮助诊断,NSTEMI,，并提供有价值的预后信息,尽管,cTnT,和,cTnI,诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出,NSTEMI,诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑,如症状发作后,6h,内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后,8-12h,再次测定肌钙蛋白,心肌损伤标记物 （1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI,心肌损伤标记物（,2,）,肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大,肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险,CK-MB,特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物,CK-MB,正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险,肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断,心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心绞痛和心肌缺血,稳定病情,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,稳定斑块他汀类药物,他汀类药物在,ACS,中的应用目前已有较多证据,在,ACS,早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件,ACS,患者应在,24h,内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物,稳定斑块他汀类药物 他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多,ARMYDA-ACS,研究,复合主要终点,(,30-,天死亡, MI, TVR),%,5,17,P=0.01,JACC 2007;49:1272,对象,:170,例,ACS,接受,PCI,的患者,设计,:,术前,12,24h,随机给安慰剂或阿托伐他汀,80 mg,术前即刻阿托伐他汀组再给,40mg,阿托伐他汀,术后两组均给阿托伐他汀,40 mg/,天长期治疗,ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC 200,30,天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较,ARMYDA-ACS,4/86,(5%),13/85,(15%),1/85,(2%),14/85,(17%),4/86,(5%),P=0.04,P=0.01,%,Composite,Primary End Point,JACC 2007;49:1272,30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较 ARMYD,ARMYDA-RECAPTURE,已用他汀治疗的,SA,和,NSTE ACS,病人,再负荷组（,Reloading group,）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀,(PCI,前,12h 80mg,术前,40mg),对照组不给上述处理,观察,30,天后一级终点,(,心脏死亡,心梗,再血管重建,),与二级终点,终点,Atorvastatin (n=177),Placebo (n=175),P,主要不良心脏事件,3.4,9.1,0.045,CKMB,超过,3xULN,病人数的,%,13,23,0.023,TNT I,超过,3xULN,病人数的,%,36,47,0.032,ACC 2009,结论：已用他汀的,SA,和,NSTEACS,病人术前强化他汀有益,抗血小板与抗凝治疗的建议,(1),I,类推荐,应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（,A),不准备行早期,PCI,的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷,9-12,个月,(B),准备行,PCI,置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷,1,个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷,12,个月,(c),准备行择期,CABG,，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药,5-7d(B),除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝,(A),准备行,PCI,的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜,IIb/,IIIa,受体拮抗剂,抗血小板与抗凝治疗的建议(1) I类推荐,抗血小板与抗凝治疗的建议,(2),IIa,类推荐,持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用,IIb/IIIa,受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班,(A),不准备在,24h,内行,CABG,者，使用低分子肝素作为,UA/NSTEMI,患者的抗凝药物,(A),己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行,PCI,的患者，使用,IIb/IIIa,受体拮抗剂。也可仅在,PCI,前用,IIb/IIIa,受体拮抗剂,(B),IIb,类推荐,无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班,(A),III,类,(,不推荐应用,),无急性,ST,段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗,(A),不准备行,PCI,的患者使用阿昔单抗,(A),抗血小板与抗凝治疗的建议(2) IIa类推荐,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0,3,6,9,12,Months,Probabilityof Death or MI,Placebo,Aspirin 75 mg,Risk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72,Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.,ASA,在,ACS,治疗中的应用,0.000.050.100.150.200.25036912,CAPRIE Study,MI/,缺血性中风,/,心血管死亡,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Months of Follow-up,Cumulative Event Rate, %,16,12,8,4,0,Aspirin,Clopidogrel,P,=0.043,Clopidogrel,Aspirin,8.7%,Relative,Risk,Reduction,ITT analysis.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,. 1996;348:1329-1339.,N=19185,氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用,每,1000,例患者治疗,1,年，阿斯匹林预计可预防,19,次事件，氯吡格雷预计可减少,24,次,CAPRIE StudyMI/缺血性中风/心血管死亡0,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,Clopidogrel + ASA*,3,6,9,Placebo + ASA*,Months of Follow-up,P,.001,N = 12562,0,12,20%,Relative RiskReduction,CURE Study,氯吡格雷在,UAP,中的应用,*,In addition to other standard therapies.,Yusuf S, et al.,N Engl J Med,. 2001;345:494-502.,MI/,中风,/,心血管死亡,获益在用药数,h,内即可出现，并在12月内持续增加,0.000.020.040.060.080.100.120.,如何应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂尚有争议,2007 AHA/ACC guideline:,建议高危患者冠脉造影,术前,除应用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷,或,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,(I,级推荐,),2007ESC guideline,:,建议,早期,用阿司匹林和,氯吡格雷双联抗血小板治疗,(I,级推荐,),对肌钙蛋白升高、,ST,段下移及糖尿病患者考虑应用,IIb/IIIa,受体拮抗剂,(IIa,级推荐,),如何应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议 2007,接受,PCI,治疗的,UA/NSTEMI,患者何时应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂？,9492,例,NSTE-ACS,患者,随机分组：早期应用,eptifibatide (,造影前,12 h),或延迟应用,eptifibatide,（造影后选择性应用）,N Engl J Med 2009;360:2176-90,接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GP IIb/,早期应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂并未改善,30,天结果，但增加非致死性出血及输血,N Engl J Med 2009;360:2176-90,根据该研究结果，不建议在,NSTE-ACS,患者中常规早期应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂！,早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，,控制心绞痛和心肌缺血,(1),I,类推荐,静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测,(C),舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状,(C),给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO,2,90%(C),硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡,(C),如有进行性胸痛，无禁忌证，口服,阻滞剂，必要时静注,(B),频发心肌缺血且,阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂,(,如维拉帕米或地尔硫卓,),治疗,(B),ACEl,用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的,ACS,患者,(B),控制心绞痛和心肌缺血(1) I类推荐,控制心绞痛和心肌缺血,(2),IIa,类推荐,没有禁忌证，且,阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂,(C),所有,ACS,患者使用,ACEI(B),强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用,IABP,治疗严重缺血,(C),IIb,类推荐,非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代,阻滞剂,(B),二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与,阻滞剂合用,(B),III,类,(,不推荐应用,),应用西地那非（伟哥）,24h,内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物,(C),未用,阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外,(A),控制心绞痛和心肌缺血(2) IIa类推荐,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,新指南是如何推荐的？,对于,UA/NSTEMI,患者是否常规行早期,PCI,一直没有定论,对于非,ST,段抬高,ACS,特别是高危,ACS,患者，选择早期,PCI,辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效,新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期,部分研究与指南有冲突：,早期有创治疗,vs,保守治疗,1200,例非,ST,抬高,ACS,TnT0.03g /L,早期有创治疗（随机分组后,24,48h,）或保守治疗（如药物治疗无效则行有创治疗）,N Engl J Med 2005;353:1095-104,部分研究与指南有冲突：早期有创治疗 vs 保守治疗1200,早期介入治疗并未显出优势,N Engl J Med 2005;353:1095-104,早期介入治疗并未显出优势N Engl J Med 2005;,新近的研究支持指南建议,早期有创治疗,vs,延迟介入治疗,3031 NSTE-ACS,患者,随机接受早期有创治疗,(coronary angiography,24 h,after randomization),或延迟有创治疗,(coronary angiography,36,h,after randomization),N Engl J Med 2009;360:2165-75,新近的研究支持指南建议早期有创治疗 vs 延迟介入治疗30,死亡、,MI,及卒中等,主要联合终点,无差别,(P = 0.15).,N Engl J Med 2009;360:2165-75,死亡、,MI,及顽固性心绞痛等,次要联合终点,有差别,(P = 0.002),死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别 (P = 0.15).,亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大,N Engl J Med 2009;360:2165-75,亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大N Engl J Me,NSTE-ACS,荟萃分析结果,BavryAA, et al.,J Am CollCardiol,2006;48:13191325,NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA, et al.,血运重建适应证和时机,I,类推荐,UA/NSTEMI,患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗,(A),：尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛,/,心肌缺血；,cTnT,或,cTnI,明显升高；新出现,ST,段下移；复发性心绞痛,/,心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状、,S3,奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定,IIa,类推荐,治疗后仍有复发性,ACS,表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗,(C),III,类,(,不推荐应用,),(1),多脏器病变,(,即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等,),及血管重建术危险性可能大于益处的患者行冠脉造影,(C),(2),不愿行血管重建治疗的患者行冠脉造影，无论其临床表现如何,(C),血运重建适应证和时机I类推荐UA/NSTEMI患者和具有下,新指南的重点更新,正确诊断,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能,重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机,心肌损伤标记物,稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定,PCI,和保守治疗的比较,作好疾病管理和二级预防,新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基,出院后治疗的建议 （,1,）,I,类推荐,无禁忌时，阿司匹林,75-150mg(A),不能耐受阿司匹林时使用氯吡格雷,(A),联合应用阿司匹林和氯吡格雷,9-12,个月,(B),无禁忌证时使用,阻滞剂抗缺血,(A),阻滞剂治疗缺血无效时,(B),或,阻滞剂有禁忌或严重副作用时,(C),使用钙拮抗剂，避免用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外,使用他汀类：,LDL-C,目标值,2.59mmol/L(l00mg/dl),，高危患者,LDL-C,2.07 mmol/L(80mg/dl),以下,(A),LDL-C,达标后，单独出现,HDL-C,1.04mmol/L(40mg/dl),或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物,(B),出院后治疗的建议 （1） I类推荐,出院后治疗的建议（,2,）,I,类推荐,慢性心衰、左心功能不全,(LVEF0.40),、高血压或糖尿病的患者口服,ACEI(A),控制高血压,140/90mmHg(B),糖尿病患者糖化血红蛋白,(HbAlC)6.5%(B),用硝酸酯类控制心绞痛,(C),鼓励患者戒烟,(B),肥胖患者应减重,(B),给予患者运动指导,(C),出院后治疗的建议（2） I类推荐,出院后治疗的建议 （,3,）,IIa,类,推荐,HDL-C5.2 mmol/L(200mg/dl),的患者，使用贝特类或烟酸类药物,(B),绝经后妇女,ACS,发病前已开始雌激素替代治疗,(HRT),者，继续该治疗,(C),所有,ACS,患者使用,ACEI(B),IIb,类,推荐,合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝,(B),用抗抑郁药治疗抑郁症,(C),III,类,(,不推荐应用,),绝经后妇女在,ACS,后开始雌激囊替代治疗,(B),出院后治疗的建议 （3） IIa类推荐,Thank You,Thank You,