脾切除术PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脾切除术,裴玉玲,第1页,1,）脾脏本身疾病,2,）原发性脾功效亢进,3,）充血性脾肿大,4,）感染性疾病,适应症,第2页,术前准备,1.,紧急手术当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准备同时防治失血性休克，使手术在最短时间内施行。严重脾破裂病人，因为大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血，并充分备血。同时应注意其它脏器多发性损伤，并给予处理。术前应作胃肠减压，以免胃膨胀，妨碍显露。还应给予足量抗生素，以预防感染。当术前准备基本完成，手术器械备齐后，就应在抗休克治疗下，尽早手术止血，不应等候休克纠正。,第3页,2.,择期手术除破裂之外慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改进全身情况，屡次少许输血，保护肝功效，纠正凝血功效不全，进行必要化验检验（包含血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、,凝血酶,原时间等）。术前应作胃肠减压，对于食管静脉曲张病人，应选择软质胃管，下管前应服少许液体石蜡，要尤其留心，以防大出血。术前还应适量备血，作好输血准备。亦应给予足量抗生素。,第4页,麻醉,通常采取腰硬或静脉全麻,第5页,手术步骤,1.体位平卧位，左腰部垫高。,2.切口脾脏肿大不显著时，常采取左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连脾上极。当脾较大或预计粘连较重时，可采取左上腹L形切口或在上述切口基础上补充作横切口，以更加好显露脾脏。亦有作左肋下斜切口或上腹横切口,第6页,3.,检验择期手术进入腹腔后，需检验项目有：肝：大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症，故应常规检验肝。如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽可能降低手术操作，减轻病人负担。必要时切取肝活组织，作病理切片检验。脾：主要了解脾脏大小和周围,（尤其是与膈肌）粘连情况，有,助于预防分离粘连时出血另外尚需,了解副脾位置和数目。,腹部其它情况：如腹水多少，,胆道及胰腺有没有病变等。,测定门静脉压力。,1,）显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带,第7页,4,.,结扎脾动脉对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，降低血液丢失，使脾内大量血液流入循环血内，成为最好自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带（图,1,、,2,）一一结扎韧带中血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎（图,3,）。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距,0.5cm,左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流作用（图,4,）。另外，还要注意尽可能防止损伤其下方平行脾静脉。,2,）切开胃脾、胃结肠韧带,第8页,3,）切开后腹膜，显露脾动脉,4,）双重结扎脾动脉,第9页,5.,分离脾脏当脾动脉血流阻断后，将,脾稍加按摩即可快速缩小,50%,以上，普通无须再注射肾上腺素等药品。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极脾结肠韧带（图,5,），再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带,(,图,6,）。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可帮助托出上极（图,7,）。脾膈韧带处膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出,图,。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，不然常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。,5,）切开脾结肠韧带,6,）切开脾肾韧带,第10页,7,）托出脾脏,8,）切开脾膈韧带,第11页,6.,切除脾脏将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可预防脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂,较厚，则应在脾门处用,3,把大止血,钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间,切断，在余下两把止血钳近端用粗,丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎,一道,图,。如血管较粗，则可将,脾动、静脉分别结扎处理。在处理,脾蒂时，应注意防止损伤胰尾。将,切除脾放置在无菌漏斗上，任脾,内血液自然流入含有抗凝保养液,贮血瓶中，备自体输血用。,9,）钳夹、切除脾蒂,第12页,7.,止血、检验脾切除后（尤其是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。尤其是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。另外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲复位。,8.,引流、缝合因为病人肝功效较差，凝血功效不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发烧和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。,切口各层用丝线间断缝合。如皮下渗血较多，可于皮下放胶皮片引流，术后,24,48,小时拔除。,第13页,术中注意事项,脾切除术（尤其是紧急脾切除术）中，最易发生两种严重并发症是大出血和附近脏器损伤。在进行各项操作时，应尤其留心，防止发生。,1.,防止大出血引发大出血原因很多，常见有：,撕裂脾附近韧带出血：多因分离脾各附着韧带还未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为连续性，常会招致失血性休克。预防方法是尽可能分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。,脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度迟缓，但如连续不停，最终也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检验，如有渗血，需及时缝扎止血。,撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不妥，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，防止用力过猛，是能够防止。,第14页,脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦对应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（尤其是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清楚，防止在血迹含糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方脾静脉，引发更大出血。一旦分破脾静脉，应马上用纱布垫压迫，多可止血。,总之，脾切除术中发生意外大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后恢复。为预防术中意外大出血，除应采取预防办法外，还需在术前作好输血准备，包含良好输液通道、充分备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。,第15页,2.,防止附近脏器损伤最易损伤是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检验外，在脾切除后还要仔细检验，如发觉损伤，应及时修补。,3.,脾破裂引发腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器正常解剖关系常不能识别得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：,采取左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、快速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血起源。,右手快速伸入左膈下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部腹膜（即脾肾韧带左叶）,第16页,将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以预防脾再滑入腹腔，便于操作。,用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检验在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结扎等）情况。,脾切除后，要取尽腹内残留脾碎块组织。去除纱布垫后，要检验和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处止血点。其它和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。,第17页,谢谢！,第18页,