医疗风险防范培训(有)-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,医疗风险防范,勐海县人民医院感染科 陈燕,医疗风险原因,医疗失误,患方权利意识过强,媒体误导,医疗投入不足,法院适用法律双重性,法律供应不足,医疗管理关系,角色定位,行政领导,患者,/,家属,管理者,医师或护士,科主任,/,护士长,医院的要求,医疗安全,管理目标,医疗质量,医疗质量义务,关键义务,告知义务,注意义务,救治义务,知情同意权,正确诊治保障,实现治疗目的,安全义务,患者安全,医疗安全义务,配合义务,主体义务,病历义务,管理义务,符合法律,符合规范,符合院规,边缘义务,自我保护,法律的作用,基本作用,教育,指引,评价,惩罚,预测,识别,分析,判断,案例讨论,1,小肠低位完全性梗阻,2009,年,3,月,11,日,19,：,40,，患者因“突发上腹部剧烈疼痛,7,小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断,:1,、急性弥漫性腹膜炎；,2,、上消化道穿孔可能。当天,21,：,20,在全麻下予 “剖腹探查术,+,胃大部切除术。,3,月,20,日（术后,9,天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小,2.53cm,，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。,3,月,26,日,10,：,00,转上级医院进一步治疗。,3,月,29,日（术后,18,天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石,432cm,大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血,3000ml,。,5,月,2,日凌晨,3,：,00,，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1,、第一家医院有无失误？,2,、第二家医院有无失误？,3,、如何在各个环节预测风险、化解风险？,4,、如何最终处理？,课程目标,识别医院各环节易发风险,熟悉医疗法律及相关法律,运用法律手段应对、防范风险,医疗风险识别,一、医疗主体风险,二、医疗病历风险,三、医疗程序风险,四、医疗实体风险,五、医疗管理风险,六、医疗边缘风险,医院风险概述,风险,指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。,医院风险,指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。,医院风险的特点,客观性、严重性、不确定性、可控性,。,最严重的医院风险,医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反,医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,，过失造成患者人身损害的事故。,我国法律效力层级,法律,法规,规章,规范性文件,医疗卫生法律、行政法规、规章,医疗法律,执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等,医疗行政法规,医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等,医疗规章,医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法,一：医疗主体风险,法律依据：,医疗机构管理条例（,1994,年,9,月,1,日起施行）,医疗机构管理条例实施细则（,1994,年,9,月,1,日起施行）,执业医师法（,2019,年,5,月,1,日起施行）,护士条例（,2019,年,5,月,12,日起施行）,医疗美容服务管理办法（,2019,年,5,月,1,日起施行）,外国医师来华短期行医暂行办法（,1993,年,1,月,1,日起施行）,医院分级管理办法（试行）（,1989,年,11,月,29,日发布）,综合医院分级管理标准（试行草案）（,1989,年,11,月发布） 等等,主体的法律意义,设定基本法律关系,主体有误，一般无需分析程序与实体,案例,1,医师超越执业范围,外科医师行妇科手术,患者女，,35,岁，因腹痛至某医院急诊，经,B,超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。,案例,2,输液纠纷案,患者钱某，女，,73,岁，,2019,年,7,月,14,日，因摔倒致头、胸背部外伤,2,小时至某中心医院就诊。,2019,年,8,月,11,日上午,11,：,35,患者在推注抗生素,NS20ml,达力能,2.0g,（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，,11,：,40,死亡。,案例,3,整形失败案例,患者李某，女，,2019,年,5,月,30,日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币,10,万余元。,被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。,小 结,何谓民事主体？,民事权利能力，民事行为能力,医患关系的产生与终止？,挂号、就诊，中止、终止,合格的医患主体？,医方合格、患方合格,二：医疗病历风险,法律依据,医疗机构病历管理规定（,2019,年,9,月,1,日起施行）,病历书写基本规范（试行）（,2019,年,9,月,1,日起施行）,中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（,2019,年,9,月,1,日起施行）,处方管理办法（试行）（,2019,年,9,月,1,日起施行）,医疗事故处理条例（,2019,年,9,月,1,日起施行）等,病历概念,病历,指医务人员在医疗活动过程中形成的,文字、符号、图表、影像、切片等资料,的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,客观病史,门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,主观病史,病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,病历的法律意义,病历是重要的证据,证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理,案例,4,病历遗失案,手术患者整套病历遗失,封存病历中缺少手术记录,10,年后患者住院病历缺失,案例,5,伪造签名,伪造手术医师签名,主任外出讲学期间，伪造主任查房,夜班护士伪造日班护士签名等,案例,6,伪造转送病人记录单,患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素,1.8g+500ml,生理盐水，输注,1,小时换其他药物。数小时后，患者死亡。,此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份转送病人记录单，上写克林霉素,1.8g+500mlGNS,输注用了,5,小时以上时间。,鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。,经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。,案例,7,医嘱单涂改,2019,年,10,月,15,日，经产妇徐某，女，,30,岁，至某医院临产。当月,17,日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。,19,日晨,8,：,30,分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，,8,：,55,分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。,20,日凌晨,1,：,40,分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。,医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将,10,的,GS,改为,5,，胰岛素,12u,改为,8u,等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。,小 结,病历的重要意义,举证责任倒置原则,如何收集保存合法的病历资料,三：医疗程序风险,医疗程序,指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。,医疗程序风险,告知风险、注意风险、救治风险等,程序义务直接影响实体权利和义务,程序之一：告知义务,法律依据,医疗事故处理条例,医疗机构管理条例,医疗机构管理条例实施细则,执业医师法,告知概述,告知目的,尊重患者的知情同意权，,配合治疗，,沟通医患关系，自我保护,告知前提,对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等,告知对象,患者、近亲属、关系人等,告知内容,病情、诊断、医疗措施、医疗风险等,告知形式,书面告知，履行签字手续,知情同意的必要性,手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。,手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。,因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。,知情同意的内容,包括知情权和同意权两个部分,患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。,案例,8,术中发现异常，告知未曾签字,患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。,本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。,案例,9,特殊检查中改变操作未告知,患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失,50,以上）。,司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。,法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。,尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。,案例,11,产前检查告知不足,阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（,OSB,）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中,AFP,浓度。”医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。,后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”,告知相关法律规定,医院工作制度,（,1982,年）,实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。,告知相关法律规定,执业医师法,（,2019,年）,第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。,医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,告知相关法律规定,医疗事故处理条例,（,2019,年）,第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。,告知相关法律规定,病历书写规范（试行）,（,2019,年）,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,告知相关法律规定,母婴保健法实施办法,（,2019,年）,第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。,产前诊断技术管理办法,（,2019,年）,第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。,告知相关法律规定,产前诊断技术管理办法,第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,小 结,告知义务的重要性,法定告知要求,程序之二：注意义务,法律依据,执业医师法,医疗事故处理条例,医疗机构管理条例,各科诊疗常规,注意概述,注意目的,防止误诊误治、漏诊漏治,注意内容,一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等,注意步骤,诊断阶段、治疗阶段,注意方式,及时观察、及时判断、及时记录、整体意识,案例,12,肾癌根治术后，漏诊内出血,张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术后,10,个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历：,16,：,20,分患者被送回病房，血压,20/12KPa,，脉搏,72,次,/,分，伤口引流吸出少量液体。,17,：,20,分患者伤口吸出血性液体,100ml,。,18,：,50,分患者血压,9.5/7.5KPa,，脉搏,92,次,/,分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。,19,：,20,分患者血压,7.5/5KPa,，脉搏,120,次,/,分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予,706,代血浆,500ml,。,21,：,15,分患者血压,8/5KPa,，脉搏,148,次,/,分，输冰冻血浆,200ml,。,次日临晨,2,：,22,分，患者终因治疗无效死亡。,案例,13,读片过错致死案,2019,年,9,月,6,日,0,：,50,分，患者吴某因前额部阵发性疼痛,4,天，加剧,20,分钟，伴呕吐,1,次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。头颅,CT,检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑,CT,平扫未见明显异常。,8,：,20,分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压,3,级（极高危）。,9,：,40,分转入,ICU,病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压,3,级（极高危）；应激性溃疡。,9,月,8,日，对,9,月,6,日的头颅,CT,平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；,CT,平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。,9,月,13,日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压,3,级（极高危）；应激性溃疡。,患者死亡后，家属为证明医院行,CT,检查后未作出正确诊断，前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。,程序之三：救治义务,救治内容,首诊负责制、及时会诊、及时转诊,救治要求,随时、及时、迅速、安全,违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。,案例,16,未及时会诊，骨折患者,38,小时成植物人,患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。,X,线片及胸部,CT,提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚,11,时将患者转入某省医院骨科。,入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨,1,点，患者开始出现烦躁症状。,9,点，医嘱采取吸痰措施。,10,点予以“沐舒坦”药物。下午,1,点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。,小 结,程序性过错的含义,程序性义务的重要性,四：实体风险,实体义务,遵循各科诊疗常规,突出整体意识,医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而导致诊断、治疗方案的实体选择错误,分别按照用药、手术、护理举例,案例,17,使用马兜铃过错,原告诉称：,1990,年,8,月,12,日至,1993,年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂,700,余剂，组合处方中有不少于,620,剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为,6,12,克，同时一直间断服用先锋,4,号、博利康尼、氨茶碱等药物。,1993,年,12,月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗,2,年多，于,2019,年进行了肾移植。,后，原告通过报刊文章得知长期服用“马兜铃”的中药会导致肾功能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告,75,万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿,124,万余元。,案例,17,分析,某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在,1993,年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在,1990,年至,1993,年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。,案例,17,分析,中华医学会鉴定分析意见如下：,1,、,1990,年,8,月至,1993,年,12,月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据,医疗事故处理条例,第三十三条第三款的规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”不属于医疗事故；,2,、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片的处方中虽有部分处方超过,1990,版,中华人民共和国药典,用量，但根据该,药典,“,凡例”第十四款“必要时均可根据需要酌情增减”用量的规定，以及在,药典,未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且,药典,中未限制持续服药时间；,3,、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（,1,）马某的慢性肾功能衰竭没有直接与马兜铃损伤有关的病理诊断依据；（,2,）马某患多种变态反应性疾病，均可能导致慢性间质性肾损害；（,3,）根据患者在其他医院,1994,年,5,月病历摘要及,2019,年,1,月的出院病历均记载，患者“夜尿增多七年余”，尽管,1990,年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有肾小管功能的损害。,结论为不属于医疗事故。,案例,18,直肠癌根治术被误切输尿管,患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，经,B,超检查提示左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经询问被告知手术中损伤输尿管。,手术记录：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径,4cm,肿块，浆膜层完整。距肿块下方,5cm,处切断直肠，置荷包线，肿块上方,10cm,处切开乙状结肠置弯头吻合器，与直肠行断侧吻合，乙状结肠切开处钳闭器关闭，在清扫腹主动脉旁淋巴结时发现左侧输尿管中段紧邻腹主动脉左缘，与淋巴结、脂肪及其他组织等粘连，切断输尿管，输尿管内置双“,J”,形支架，,4-0,缝线间断吻合输尿管。,诉至法院后，医院出示证据提示，术中当日即向原告家属说明术中所见及输尿管切断重建的事实。,术后请泌尿科会诊,后予抗炎、止血等治疗，症状有缓解。损伤输尿管属于手术并发症。,案例,20,分娩子宫、卵巢被切,产妇蔡某，因妊娠,38,周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术,+,左侧附件,+,右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一,3-4cm,破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。,区医院辩称，产程中及产后无过错。,市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。,小 结,实体性过错的判断,程序性过错与程序性过错的关系,实体损害的判断,案例讨论,2,热水灌肠烫伤案,2019,年,6,月,28,日，患者因左输尿管中段结石入住某医院泌尿科，护士在对患者进行,IVP,（静脉尿路造影）检查前灌肠时，因误用热水灌肠，当即损伤患者结肠及直肠，致肠管痉挛，并立即排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤转入外科治疗。在外科期间，患者持续排洗肉样水便。,2019,年,7,月,28,日，医师对患者进行电子肠镜检查，报告为：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成。后患者排便困难。,讨论要点,1,、患者的损害后果是什么？,2,、本案指导老师未到场，由实习护士操作，将导致什么后果？,3,、您将如何处理此事？,五：医疗管理风险,因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引起的风险,管理风险的特点,涉及技术、操作、协调、管理等综合因素,法律依据,医疗器械监督管理条例、药品管理法、血液制品管理条例、产品质量法等,案例,22,麻醉断管案,麻醉医师为患者施行连硬外麻醉时，退管时发生导管断裂，置入硬膜外,7cm,导管。,对医疗器械生产商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械生产企业许可证（二类、三类医疗器械生产企业）、合格证书等。,对医疗器械销售商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械经营企业许可证（二类、三类医疗器械销售企业）、合格证书等。,医疗器械质量案例适用举证责任倒置原则。,案例,23,置入人工关节断裂,患者梁某，因左侧股骨颈骨折被施行进口全髋关节置换手术，置入某进口品牌的人工全髋关节假体，术后患者下肢功能恢复，行走自如。,7,年后，患者出现左髋关节疼痛、乏力，跛行等症状，经,X,光检查：髋关节人工假体断裂。,案例,23,分析,原因,质量缺陷；医师手术不当；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。,质量缺陷,产品质量法,第四十六条：指产品存在危及他人人身、财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。,缺陷原因,设计缺陷、制造缺陷、医疗操作缺陷等。,赔偿责任,产品质量法,第四十三条：因产品存在缺陷造成他人人身、财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。属于产品的销售者的责任，产品的生产者赔偿的，产品的生产者有权向产品的销售者追偿。,医疗机构的抗辩理由,器械质量有缺陷，患者有违反医嘱的行为。,案例,24,医院,CT,搬迁未行检查,患者蒲某因腹泻、呕吐二天，晕厥十分钟于,6,月,26,日,12,：,00,至医院就诊，医师拟诊“感染性休克、晕厥待查”将患者收入内科病房，予以抗感染治。,22,：,30,因患者神志不清被转入,ICU,病房。此间，医师告诉患者家属可能为脑血管病变，家属问为何不进行,CT,检查，医师告知暂不需要。次日,9,：,45,，患者因治疗无效死亡，死亡诊断为：急性脑血管病？,期间，医院通告：因,CT,设备搬迁，自,6,月,25,日中午至,6,月,28,日中午停止,CT,检查。,案例,24,分析,医疗机构管理条例,第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。,医疗设备搬迁期间，应当及时安排转诊。,案例,25,患者从车床跌下,患者因脑出血、高血压病入住某院，治疗康复期间，被医院雇佣的工人用车床送康复科做物理康复治疗途中，患者从车床跌下，致肋骨骨折。,分析：医院雇佣的工人与医院之间是委托代理关系，医院应就工人的过错承担全部责任。,案例,26,在家输液,患者因感冒就诊，医师开具,5,GS+,头孢噻肟钠,4.0g,，静滴,2,天。配药后，护士家属要求回家输液，输液完毕，患者于数小时后死亡。尸体解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。,分析：鉴定认定有理由相信患者家属具有掌握静脉滴注的技术水平，以及了解在输液过程中应当注意的关键点，因此允许患者将药物带回自行滴注，并无不妥。,六：医疗边缘风险案例,27,病人跳楼身亡,患者因酒精性肝硬化住院后给予护肝，防止消化道出血治疗。入院第三天早晨，患者离开病房擅自爬上住院部的顶楼，欲做跳楼状，值班人员发现并报警,110,，在现场的医务人员及赶来的警务人员劝说约,10,分钟，仍不听劝告，从顶楼跳下。,案例,28,误服带硬包装药物致死,患者鲁某，因局限性硬皮病住院治疗好转。医生开具出院通知书后，当日值班护士发药,9,粒，其中,3,粒药有硬包装。患者服下,9,粒药后不久即出现呕吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。,原告（患方）诉称，值班护士发药时，必须将带有硬包装的,3,粒药外壳剥掉，并在看到患者服药后才能离去，护士未尽应尽义务，致使患者误服带硬包装药，与死亡有因果关系。,被告（医院）辩称：医院为患者开具了出院通知书，在未办理正式手续的情况下，值班护士发药系应尽职务，没有剥除硬包装的义务。患者系具有完全民事行为能力的人，又有家属陪伴在场，因此医院没有过错。患者吸入性肺炎是呕吐引起，呕吐是自身疾病，患者的死亡与误服,3,粒硬包装药之间没有因果关系。,案例,29,教学观摩是否侵权,女性患者行人流，医师为实习生讲述手术操作过程，患者以侵犯隐私权为由诉至法院,隐私权,教学观摩与患者权利的冲突,风险应对模式,广义：,风险识别,风险化解（降低、接受）,风险防范,狭义：,应对模式：对外、对内、反馈,对外应对模式,协商,评估风险，双方合意,诉讼,收集证据、积极应诉或起诉,鉴定,还原事实、客观答辩,对内应对模式,科室内部,自评，提出解决的初步方案,院科之间,沟通，设计较稳的解决方案,院部评估,决定，采取正确的处理方案,反馈应对模式,小范围讨论,灵活、机动、及时性,中层讨论,承上启下的作用,院部讨论,不断完善、不断提高,医疗事故定义,主体,医疗机构及其医务人员,时间,在医疗活动中,内容,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人身损害的事故,医疗事故分级,一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。,二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。,三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。,四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。,一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,不属于医疗事故的不良事件分析,医疗事故处理条例,第三十三条 有下列情形之一的，,不属于医疗事故：,（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学,措施造成不良后果的；,（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊,而发生医疗意外的；,（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不,能防范的不良后果的；,（四）无过错输血感染造成不良后果的；,（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；,（六）因不可抗力造成不良后果的。,案例,30,抢救病人未经同意气管切开,患者刘某，因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积,50,，深,度，伴严重吸入性肺炎、休克，被送往某院烧伤科救治。由于患者入院不久即出现呼吸困难，需要气管切开以改善呼吸，由于病情危急，在未经患者及家属同意的情况下，值班医师立即为患者施行气管切开术。,案例,30,分析,符合,33,条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。理由如下（抢救行为的构成条件）：,1.,紧急情况,患者患有呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤），这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道；,2.,生命垂危,患者的吸入性损伤对生命的危险明显存在，可导致呼吸困难、窒息，危及生命；,3.,紧急医学措施,实施气管切开术是在迫不得已的情况下，把握好时机，在呼吸困难的早期或出现之前实施；,不良后果,虽然气管切开，但未造成其他损害，如声带损伤等。否则就构成医疗差错。,结论,医疗行为没有过错，不构成医疗事故。,无过错输血感染造成不良后果的,符合中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等,医疗文书,输血治疗同意书、 临床输血申请书、 输血记录单、 输血不良反应回报单,全血、成分血、血液制品生产经营单位合法证书,输血相关检测项目完备,输血适应症、禁忌症指征明确等等,因患方原因延误诊疗导致不良后果,患者拒绝治疗,患者私自出院,患者隐瞒病史,分析：关键是获取相关证据,医事法律现状,责任、权利、义务三者关系应如何认定？,以义务为准、为主,忽视权利规定,归责原则目前以推定过错责任为主,法院审理不时自由裁量,无过错责任,医疗纠纷诉讼,医疗纠纷的处理方式,协商、诉讼,协商的效力,具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。,协商的注意事项,主体、内容、兜底条款,医院如何应对诉讼,审查是侵权之诉或违约之诉,审查医患关系是否成立,审查是否有诉讼时效,分析患者是否有损害结果,分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系,降低赔偿数额,审查法院是否有管辖权,举证责任倒置原则的理解和对策,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患方的举证责任,证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。,医方的举证责任,医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。,医方对策,分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。,审查患方证据。,医疗机构举证问题,病历,处理医疗纠纷案件的重要证据，以病历书写基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定为准则。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历的客观性、真实性和完整性。,告知文书,尸检问题,案例,31,坐骨神经损伤案,患方诉称：患者，,13,岁，因药物中毒于,2019,年,7,月,19,日送某医院抢救，当时患者昏迷中，,12,：,30,由护士在其右臀部上方位置进行抗过敏药物注射，,20,分钟后，注射区出现偌大的红块。,17,：,00,患者苏醒，叫喊注射区特别疼痛，并连带右腿疼痛麻木。此时观察到，该部位已变为暗红色。第二天回家，注射的右臀部不能着床，腿痛麻木，日益严重，后被诊断为右坐骨神经损伤。,医方辩称：患者在医院抢救约,24,个小时，未诉说有“右大腿痛”现象。患者右臀部有红块，注射前已告知。患者再次来源间隔,20,天，如有异常为何不及时来院复诊。,讨论点,患方观点能否成立？,医方是否存在医疗过错？,患者坐骨神经损伤的原因可能是什么？,医方应当如何举证？,是否选择协商，怎样协商？,法律点,医疗机构管理条例实施细则,第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。,特殊检查、特殊治疗,有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,案例,32,植物人,患者，男性，,50,岁，因胃痛一小时外院就诊，当时外院检查心电图提示,ST,段抬高。到某医院就诊，医师询问病情后，诊断患者胃痛待查，开具相应药物。患者配药期间发生急性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。,家属与医院产生激烈冲突，要求医院承担每月生活费用,2000,元，并支付其他费用。,讨论点,如何应对瞬间激烈的纠纷？,如何迅速提出处理方案？,各种方案比较，您选择何种方案？,如何实现自己的方案？,如何判断医疗风险后果？,案例,33,患者胃癌术后死亡,患者，男性，,45,岁，发作性胸闷胸痛,3,年，加重半月，入住心内科。经胃镜检查胃癌，转入外科，,9,月,16,日行胃癌根治术，术后,7,个小时，因腹腔积血，再次手术，术中发现结扎的胃短血管处有一活动性出血，腹腔积血,1000ml,。,9,月,18,日，检查心肌酶谱增高。未予特殊处理。,9,月,19,日,16,：,00,，起床大便，未解出，后被拔出导尿管时，突发神志消失，经抢救无效死亡。死亡原因考虑猝死。,讨论点,患者的死亡原因考虑是什么？,医疗行为是否有过失，为什么？,预估是否构成医疗事故，为什么？如果构成，是什么医疗事故，医方承担什么责任？,患方要求,妻子为残疾，右手臂活动受限，提出赔偿要求,30,万。,问：如何协商赔偿方案？,被抚养人生活费用如何计算？,案例,34,急腹症猝死,患者，男性，,35,岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片有液平，考虑肠根阻，给予解痉、抗感染等对症治疗。患者经静滴,NS250ml,克林霉素,1.2,克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志不清，血压下降，经抢救无效死亡。,事发后，医师考虑患者血压未写，于是重新写了一份门诊病历，将血压加入。,讨论点,患者的死亡原因考虑是什么？,应该采取怎样的步骤处理此事？,医师重新书写病史的法律后果是什么？,应该采取哪些应对模式？,小 结,首先判断患者损害后果,寻找医疗行为是否有错误点,总结关键问题、争议焦点,提出妥善的应对策略,案例,35,新生儿股骨骨折,患儿，,2,岁，因肺炎入住儿科。,某日下午,4,点多，跟随其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。转入儿科医院外科治疗。,家属在第二天即前往医院交涉。,讨论点,医院应如何应对？,是否存在过错？,需要采取哪些策略？,案例,36,子宫穿孔,患者，女性，因怀孕,50,天在医院人流。当晚出现发热，入院急诊。后两天持续发热、腹痛，出现败血症，经腹腔穿刺抽出脓液，行腹腔探查术，术中发现子宫穿孔，肠管损伤，行肠管部分切除术。,后，患者要求赔偿。,讨论点,是否存在医疗过错？,如何判断损害后果？,作为一名医院领导者，启动何种应对模式？,如何处理？,调解书,调解书的制作要点：,主体,事件经过,自愿公平原则的重要性,是否放弃鉴定、诉讼的法律意义,是否一次性解决的法律意义,案例,37,新生儿畸形,患者徐某怀孕后定期产前检查，某次,B,超检查显示胎儿股骨较正常值少，医师建议其进一步检查并进行产前诊断。结果不祥。,后，徐某要求剖宫产一男婴，多发性畸形，法乐氏四联症，经过抢救后， 产妇放弃治疗。,产妇诉诸法律，要求医院赔偿。,讨论点,产前检查有无问题？,正确的程序应当是什么？（列举告知程序）,患者是否有过错，为什么？,医院是否要赔偿，为什么？,案例,38,患者从二楼跳下,10,月,19,日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治疗。护理为二级护理。,28,日晚,11,：,00,左右，值班护士发现刁某不在病房，寻找未果后通知保安，发现其躺在底楼草坪上，呼吸、心跳停止。肝病区位于二楼。死亡原因考虑为高空坠楼导致的创伤性休克，排除他杀。,医患观点,患方认为，患者刁某的病床在护士站对面，相距仅,1,米，与医师办公室也相邻。作为一名严重的肝腹水病人，刁某在坠楼前反常地在装有监控设备的走道内走动，医方均未有效察觉，院方在病患管理工作上疏忽大意、看护不力。,医方认为，医院的监控设施主要用于安全防盗，并非监控住院病人，并且监控影像也是轮流出现在监控器上，无法避免意外事件的发生。,讨论点,如何认定医疗义务？,医方应当保管、举证哪些证据？,您认为此案应当如何判决？,提示点,患者不能完全辨认自己或不能控制自己的行为，医疗机构应当采取严格的安全保护措施，甚至限制人身自由，否则就视为未尽保护义务。,案例,39,注射疫苗后,2000,年，某儿童注射疫苗后，左侧手臂出现,55cm,疤痕，后至医院交涉，要求赔偿。,讨论点,如果要证明医疗行为没有过错，医方应当如何举证？,患者是否有损害后果，为什么？,如果进行医疗事故技术鉴定，是否构成医疗事故，为什么？,案例,40,片子遗失,2019,年,5,月,5,日，宋某因不慎摔倒致右腿摔伤至某医院检查，当时医师为其摄片检查右侧胫腓骨，无骨折，简单处理后，宋某回家。,数日后，宋某右腿无法行走，再次至医院检查，经摄片检查发现右侧股骨头骨折，医院为其施行了右侧股骨头切开复位术。,术后两年，患者被检查发现股骨头坏死，在他院被行右侧人工股骨头置换术。为此，患者向医院借阅,X,线片子九张，并写了借条。,患者通过向其他专家请教，认为医院延误诊断，致使患者股骨头骨折未能得到及时诊断和治疗，是造成股骨头坏死的原因之一，因此，诉至法院要求医院赔偿人民币,15,万余元，并保留后续治疗费的诉讼权利。,鉴定经过,法院经被告申请委托某医学会进行医疗事故技术鉴定。,在递交相关资料时，原告所借阅的九张片子只有七张，遗失了初次门诊的两张片子，医学会认为本案资料不全，无法进行鉴定，退回法院。,讨论点,患者借阅资料遗失致无法鉴定将导致什么后果？,如何理解举证责任？,如何管理病历资料？,法律点,病历与证据,证据是与案件有关的一切事实，具有法定表现形式。,根据,民事诉讼法,的规定，证据有：书证，物证，视听资料，证人证言，当事人的陈述，鉴定结论，勘验笔录七大类。,应对模式,对外：协商、诉讼、鉴定,对内：科室、院科、院部,反馈：小范围、中层、院部,应对模式评估,应当根据实际情况选择对外模式,及时启动对内模式,在反馈制度中，应积极客观,风险应对流程,评估,决定,沟通,风险防范体系,体系,泛指同类事物在一定范围内按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体。,事先防范、过程控制为主,事后救济为辅,创设风险转移机制,事先防范与事后救济成反比,贯彻,“,以人为本,”,思想（患者与医务,人员）,事先防范：机构设置,院部领导,决策层,临床风险,管理机构,非临床风险,管理机构,其他,事中控制：风险预估,预估风险程度，是否干预某些医疗方案,调查相关背景资料,询问相关人员,考虑是否与患方接触、沟通,选择合理解决方案,选择正确的对外应对模式和口径,风险处理,收集证据,迅速提出基本处理思路,与医务人员保持一致,贯穿以人为本思想,评估何种处理方案最佳,事后救济：风险处理,选择合适的应对模式,选择与患方合适的交流和沟通模式,妥善处理医疗风险,风险转移,转移风险,在市场经济条件下，采用合法的特定的方式，使特定的机构或组织分解承担自己可能发生的风险责任。,保险,指通过保险人与被保险人（即投保人）签订保险合同，或依据有关法律收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财产在遭遇自然灾害或意外事故受到损失时按照合同的规定进行经济补偿，或对人身伤亡、疾病或丧失能力给付保险金的一种方法，即一种对风险所造成的意外损失的经济补偿制度或方法。,有关保险模式,医疗机构综合责任保险,医疗过失责任保险（医疗事故责任,+,非医疗事故医疗过失责任）,+,医疗机构场所责任保险,+,医务人员人身伤害责任保险,新技术医疗责任保险,新技术医疗责任保险,手术风险保险,医务人员外出行医保险,输血保险,特殊疾病意外保险,必须具备多样化的保险产品,应对要点,医患和谐,医疗安全,病历书写,履行义务,医疗质量,案例讨论,3,3,块病理组织成,5,块病理组织,患者刘某，男，,53,岁，在某市医院行胃镜检查，取出三块活检组织，被送至第二家医院检查。,病理报告（食管中段）粟粒状粘膜组织五块，镜下示鳞状细胞癌。（实际只有一块为鳞状细胞癌）。第三家医院根据这份报告，对患者施行了食管癌切除术。,术后病理报告为鳞状上皮细胞不典型增生，排除食道癌。,讨论要点,病理学诊断技术，不同病变部位的组织，应当置放在不同的存有保存液的容器中，应当标明姓名、组织名称、床位等具体信息，经过脱水、浸腊等一系列技术制成石蜡块，通过对石蜡块切片、染色、镜检，得出活检组织形态学的结论。这是一个严谨的系统的技术操作过程，任何病理医师都需遵守。,属于病历管理不善致实体权利损害。,结 语,医患关系的未来应是：,理性、客观、合法,在新的平台上达到和谐,