妊娠合并急性病毒性肝炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠合并急性病毒性肝炎,1,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前,已经确定肝炎病毒有,5,种：甲型（,HAV,）、乙型（,HBV,）,丙型（,HCV,）、丁型（,HDV,）、戊型（,HEV,）。妊娠任,何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒,感染最常见。,2,妊娠期肝脏的生理变化,妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变化。胎盘循环出现肝血流量相对。,孕晚期：血液稀释约半数病人血清总蛋白,60g/L,。白蛋白，球蛋白轻度,白,/,球蛋白。碱磷酶。凝血因子,II,、,V,、,VII,、,VIII,、,IX,、,X,均，纤维蛋白原约,50%,。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及,、,脂蛋白均。妊娠期雌激素部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后,46,周消失。,3,妊娠对病毒肝炎的影响,妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担原有肝损害。如：,1,、妊娠期代谢率、营养物消耗糖原储备。,2,、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白质缺乏肝脏抗病能力。,3,、孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活，,妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。,4,、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。,5,、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物、产后出血加重肝脏负,担。,6,、并发,PIH,肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症及急性脂肪肝时，极易,与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度。,4,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,一、妊娠合并症发生率高：,孕早期肝炎使早孕反应加重，孕晚期使,PIH,发生率。凝血因子合成产后出血。重症肝炎,DIC,而威胁母婴生命。,二、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：,肝功衰竭、凝血功能障碍产后大出血、消化道出血、感染肝性脑病、肝肾综合征孕产妇死亡。,三、围生儿患病率、死亡率高：,胎儿垂直传播流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均。孕期肝炎病毒可垂直传播。围生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。,5,四、母婴传播：,1,、甲肝：,HAV,不通过胎盘，经粪,-,口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。,2,、乙肝：,母婴传播是,HBV,主要传播途径之一,（,1,）、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透,性增强而引起。,（,2,）、产时传播：是,HBV,母婴传播的主要途径，占,40%60%,。,机制：,1,）、产时吞咽含,HBsAg,的母血、羊水、阴道分泌,物。,2,）、产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。,6,3,）、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血,HBsAg,、,HBeAg,、抗,HBc,均阳性时，母乳,HBV-DNA,出现,率,100%,。,3,、丙肝：,母婴垂直传播率,4%7%,，仅当母血清中检测到较高滴度,的,HCV-RNA,（超过,10,6,拷贝,/ ml,）时，才发生母婴传播。,4,、丁肝：,HDV,是一种缺陷性,RNA,病毒，必需依赖,HBV,重叠感染引,起肝炎。传播途径与,HBV,相同。,5,、戊肝：,已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率,可达,15%25%,。其抗原检测较困难，抗体出现晚。,7,诊 断,妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。,一、病史：,与患者密切接触史、半年内输血或血制品。,二、临床表现：,妊娠反应无法解释的消化道症状，孕中晚期触及肝,肿大、扣击痛。,三、实验室检查：,除外其他原因的血清,ALT,，特别是,10,倍以上，,持续时间较长。血清胆红素,1mg/dl,。,8,四、血清病原学检测及意义,1,、甲肝：,潜伏期,27,周（平均,30,日），急性期血清中抗,HAV-IgM,在发病第一周可阳性，,12,个月下降，,36,个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。,2,、乙肝：,潜伏期,1.55,个月（平均,60,日）,（,1,）、,HBsAg,：阳性是,HBV,感染的特异性标志，其滴度随病,情恢复而下降。,（,2,）、,HBeAg,：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应,HBV,复制及传染性强弱。抗,Hbe,出现，意味着血清中病毒颗粒减少,或消失，传染性减低。,（,3,）、,HBcAg,：为病毒核心抗原，其阳性表示,HBV,在体内复,制。高滴度抗,HBc-IgM,见于急性乙肝，抗,HBc-IgG,见于恢复期,和慢性感染。,（,4,）、,HBV-DNA,DNA,多聚酶：阳性为,HBV,存在的直接标志。,9,3,、丙肝：,潜伏期,226,周，目前无,HCV,抗原检测方法，如出现,HCV,抗体可诊断,HCV,感染。,4,、丁肝：,潜伏期,420,周，急性感染时抗,HDV-IgM,阳性，持续,12,周，慢性感染时持续阳性。抗,HDV-IgM,阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。,5,、戊肝：,潜伏期,28,周，急性期血清内可检测出高滴度的,HEV-IgM,，恢复期可测出低滴度的,HEV-IgG,。,10,五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点,1,、消化道症状严重,2,、黄疸迅速加深，血清总胆红素,10 mg/dl,3,、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白,/,球蛋白比倒置。,4,、凝血功能障碍，全身出血倾向。,5,、迅速出现肝性脑病,6,、肝肾综合征出现急性肾功衰,11,鉴 别 诊 断,一、妊娠剧吐引起的肝损害：,肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。,二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：,HELLP,综合征是,PIH,肝损害的,一种严重并发症，在,PIH,基础上伴有溶血、肝酶升高、和血小,板降低三大特征。,三、妊娠期急性脂肪肝：,妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪,变性所引起的肝功能损害。多见于,30,周之后，初产妇居多。临,床与重症肝炎极其相似。,B,超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。,MRI,：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。,确诊：肝穿刺组织学检查。,四、药物性肝损害：,有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出,现黄疸及,ALT,增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。,停药后多可恢复。,12,预 防,13,治 疗,一、妊娠期轻症肝炎：,处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行保肝治疗。,二、妊娠期重症肝炎：,1,、保护肝脏：,高血糖素,-,胰岛素,-,葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，防止肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白促进肝细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再生补充凝血因子。,2,、预防治疗肝昏迷：,蛋白质摄入量,0.5g/kg,，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅酶,A,、,ATP,保肝治疗。,14,3,、预防治疗,DIC,：,DIC,是妊娠期重症肝炎的主要死因。凝血功能异常应补充凝血因子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶,III,和维生素,K1,。有,DIC,者，在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗，但产前,4 h,产后,12h,内不宜应用肝素，以免产后出血。,4,、肾衰的治疗：,每日入液量为,500ml,加前一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。,15,三、产科处理,1,、妊娠早期：,如肝炎为轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。,2,、妊娠中、晚期：,尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，防治,PIH,，避免妊娠延期。,3,、分娩期：,分娩前数日肌注维生素,K1,，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。,对重症肝炎，积极控制,24,小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。,4,、产褥期：,肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。,16,