卫计委卫生行业标准—静疗规范解读-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉治疗护理技术操作规范,解读,中华人民共和国卫生行业标准,WS/T 433-2019,制定行业标准的意义,结合我国国情,调研,50,余家二、三级医院及质控中心,基层医院静脉治疗调研提纲,1,、外周静脉穿刺占静脉输液比例,2,、安全性输液工具、采血工具使用情况,3,、输液前评估及主动静脉治疗实施情况：评估内容、评估方法、静脉选择、导管选择以及护士主动性建议等,4,、,CVC,、,PICC,使用适应症掌握情况，从业人员资质，中心静脉管理情况,5,、中心静脉维护基本情况：封管、定期换药、并发症处理，使用材料，接头使用材料，更换敷料,6,、静脉输液、输血、采血流程,7,、各种静脉治疗导管拔除指佂及更换期限,8,、药物配置的人员、环境,9,、化疗药使用情况，输入途径，配置要求，护士安全防护情况，医疗垃圾管理,10,、肠外营养液配置情况，环境要求，人员配置，质量控制，科室管理,11,、输液港与止痛泵的使用流程、规范,12,、与静脉治疗相关的在职教育开展情况,13,、与静脉治疗相关的记录内容,实施标准,中华人民共和国,卫生行业标准,静脉治疗,护理技术操作规范,根据医疗机构管理条例和护士条例制定标准,由中华人民共和国卫生部医政司提出,从护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、,工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业,人员培训等方面进行了全面的规范,获得最佳秩序和效益,2019-11-14,发布,2019-05-01,实施,静脉治疗护理技术操作规范,概要,1.,范围,2.,规范性引用文件,3.,术语和定义,4.,缩略语,5.,基本要求,6.,操作程序,7.,静脉治疗相关并发症处理原则,8.,职业防护,静脉治疗（infusion therapy）,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括,静脉注射,、,静脉输液,和,静脉输血,；常用工具包括：一次性静脉输液钢,针,、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,中心静脉导管（centralvenous,catheter）,导管末端位于,上腔,或,下腔,静脉的导管，包括,经,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管,术语和定义,经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally,inserted,central,catheter),经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管,输液港（implantable,venous,access,port）,完全植入人体内,的,闭合输液装置,，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,术语和定义,无菌技术（aseptic,technique）,在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术,。,导管相关性血流感染（catheter,related,blood,stream,infection）,带有血管内导管,或者,拔除血管内导管48小时内,的患者出现菌血症或真菌血症，,并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,术语和定义,标准,药物渗出,（,infiltration,of,drug,）,静脉输液过程中，,非腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的周围组织,药物外渗,（,extravasation,of,drug,）,静脉输液过程中，,腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的周围组织,解读,按药物的,理化性质,分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液,（,强酸强碱属于腐蚀性药液,）,常见腐蚀性药液有：,化疗药发疱剂,：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉,素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺,、长春花碱等）,其他腐蚀性药,：去甲肾上腺素、万古霉素等,术语和定义,药物外溢（spill）,在药物配置及使用过程中，药物意外溢出,暴露于环境中,，如皮肤表面、台面、地面等。,术语和定义,基本要求,标准,5.1 静脉药物的配置和使用应在,洁净的环境,中完成,解读,配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数,500cfu/m3,的医疗环境内进行,有条件的医院，可在层流环境中完成配液,空气中的细菌总数应,10cfu/m3,参照2019版,卫生部消毒技术规范,各种管路缩略语,CVC,中心静脉导管,PICC,经外周静脉置入中心静脉导管,PN,肠外营养,PORT,输液港,PVC,外周静脉导管（留置针）,PICC知识培训,（1）血管解剖,（2）血栓原因、预防及处理,（3）CRBSI预防及诊断,（4）置管风险因素评估等,PICC技能培训,（1）PICC置管操作,（2）置管中问题分析,（3）PICC维护流程,（4）各种并发症处理等,基本要求,标准,5.3,PICC置管操作,应由经过PICC专业知识与技能,培训,、,考核合格,且有5,年及以上,临床工作经验,的护士完成,解读,6.1.1,所有操作应执行查对制度并对患者进行,两种,以上的身份识别，询问,过敏史,解读,1、两种,以上,确认患者身份的方法，如：,姓名,、,病案号,、,身份证号,等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者,2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认,3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,基本原则,标准,基本原则,标准,6.1.3,易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用,一次性安全型注射和输液装置,基本原则,6.1.4,静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则,标准,基本原则,标准,6.1.5,在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位,的操作前后应执WS/T313规定,，,不应用戴手套取代手卫生,解读,乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52% 的不可见渗透,使用者可能在摘手套时无意中污染了手部,戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保 护工作人员，也不能充分防止交叉感染,基本原则,标准,6.1.6 置入PVC时宜使用,清洁,手套,，置入,PICC,时宜遵守,最大无,菌屏障原则,解读,最大无菌屏障原则包括：,穿刺人员手卫生 戴无菌手套,穿无菌手术衣或隔离衣 戴外科口罩和清洁圆帽、,无菌孔巾覆 盖除穿刺部位外的患者全身、,治疗车或穿刺盘上铺无菌单,基本原则,标准,6.1.7,PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，可使用包含操作,所需物品的,专用护理包,，提高标准化操作的依从性,解读,专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无,菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等,基本原则,标准,6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用,2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液,（年龄2个月的婴儿慎用）、,0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2碘酊溶液和75酒精,解读,2%葡萄糖酸氯己定复合,75,%酒精溶液的优势：,皮肤杀菌剂、,快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察,基本原则,标准,6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心,用力擦拭,，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺,解读,1、以穿刺点为中心，由,内向外,缓慢旋转，共两遍,， 保障消毒剂剂量,2、消毒后自然待干，,避免吹、扇,等动作,，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。,基本原则,标准,6.1.10,置管部位不应使用,丙酮,，,乙醚,等有机溶剂，护理时,不宜,在,常规在穿刺部位使用,抗菌油膏,解读,丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果,局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药,操作前评估,标准,6.2.1,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具,解读,评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤,操作前评估,标准,6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在,满足治疗需,要,的情况下，尽量选择,较细、较短的,导管,解读,减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎,保证充分的血液回流,导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离,，,左,侧置管长度大于右侧,，所以置管,首选右侧,操作前评估,标准,6.2.3,头皮钢针,宜用于,短期,或,单次给药,，,腐蚀性药物不应,使用头皮钢针,解读,头皮钢针的适用范围：,静脉输注,刺激性小,的溶液或药物,谨慎选用头皮钢针给予短期单次（小于,4h,）的静脉,输液治疗,单次抽血,检查的患者,静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、,pH,低于,5,或者高于,9,的液体或药液，以及渗透压大于,600mOsm/L,的液体等药物时，,避免使用,头皮钢针,操作前评估,标准,6.2.4,外周静脉留置针,宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,解读,留置针的适用范围：,需,短期静脉输液,的患者、,连续多次采集血标本,的患者,输入发泡剂及刺激性药物，,尽量避免,使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,操作前评估,标准,6.2.5,PICC,宜用于中长期静脉治疗，可用于,任何性质的药物,输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（,耐高压导管,除外）,解读,可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、,pH,值极限等药物,耐高压注射导管：,可耐受最大压力,=,300,psi,，且不受,加压注射次数的限制,操作前评估,标准,6.2.6,CVC,宜用于短期、急救等静脉治疗，可用于任何性,质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注,射造影剂（耐高压导管除外）,穿刺,标准,6.3.1.2,PVC,穿刺包括,头皮钢针穿刺,和外周静脉,留置针穿刺,a,）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项,b,）选择穿刺静脉，进行皮肤消毒,c,）在穿刺点上方,扎止血带,，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许,d,）如为留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带,e,）选择,透明,或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定，敷料外应注明日期、护士签名,穿刺,标准,6.3.1.3,PVC,穿刺时应注意以下事项：,a,）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，,避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结,的静脉,b,）成年人,不宜选择下肢静脉,进行穿刺,c,）小儿,不宜首选头皮静脉,d,）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者,应选健侧肢体,进行穿刺,，,有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管,e,）头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应,5cm,，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应,8cm,，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺,f,）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,6.5.1.1,经,PVC,输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经,PICC,、,CVC,、,PORT,输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内,6.5.1.2 PICC,、,CVC,、,PORT,的冲管和封管应使用,10mL,及以上注射器或,一次性专用冲洗装置,标准,静脉导管维护,6.5.1.3,给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水,脉冲式冲洗导管,，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应,强行冲洗,导管,应使用不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液进行冲洗，药物与,0.9%,氯化钠溶液存在配伍禁忌时，可改用,5%,的葡萄糖注射液冲管,脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净,检查导管有无打折或扭曲,标准,解读,静脉导管维护,静脉导管维护,标准,PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;,外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.,对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液,6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管,6.5.1.5 肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0,10u/ml,解读,静脉导管维护,标准,6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次,6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次,6.5.2.1,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性,6.5.2.2,无菌,透明敷料,应至少每,7d,更换一次，无菌,纱布敷料,应至少每,2d,更换一次；若穿刺部位发生渗,液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生,松动、污染等,完整性受损,时应立即更换,静脉导管维护,标准,6.6.1,脂肪乳宜使用单独的输液器输注,6.6.2,输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用,避光,输液器,6.6.3,输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精,密过滤输液器,机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的,稳定性，使药效降低或失效,标准,解读,输液（血）器及输液附加装置的使用,6.6.4,使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注,两袋血液之间用生理盐水冲管,标准,输液（血）器及输液附加装置的使用,标准,6.6.5,输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接,头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用,解读,有研究表明导管的连接装置可导致,0.4%,的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加,。,微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖,，,引起感染,。,输液（血）器及输液附加装置的使用,标准,6.6.6,输液附加装置宜选用,螺旋接口,，常规排气后与输液装置紧密连接,6.6.7 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液,用力擦拭,各种接口（或接头）的横切面及外围,输液（血）器及输液附加装置的使用,标准,6.7.1,输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品,或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换,6.7.2,用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时,更换一次,6.7.3,输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应,保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更,换,6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜,随外周,静脉留置针一起更换,；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无,针接头应,至少每7天更换1次,；肝素帽或无针接头内有血液残,留、完整性受损或取下后，应立即更换,输液（血）器及输液附加装置的使用,导管的拔除,标准,6.8.1,外周留置针应,72h,96h,更换一次,6.8.2,应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素决定是否拔管，拔管应由培训合格的护士操作,6.8.3,PICC留置时间,不宜超过1年,或遵照产品使用说明书,6.8.4,静脉导管拔除后应,检查导管的完整性,，,保持穿刺点24h密闭性,静脉治疗相关并发症处理原则,标准,7.1 静脉炎,7.1.1 应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。,7.1.2 将患肢抬高、制动,避免受压。必要时，应,停止在患肢,静脉输液,。,7.1.3 应观察局部及全身情况的变化并记录,标准,7.2 药物渗出与药物外渗,7.2.1 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。,7.2.2 观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及,关节活动和患肢远端血运情况并记录,静脉治疗相关并发症处理原则,7.3,导管相关性静脉血栓形成,7.3.1,可疑导管相关性静脉血栓形成时，应,抬高患肢并制动,，,不应热敷、按摩、压迫,，立即通知医师对症处理并记录,7.3.2,应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮,肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,静脉治疗相关并发症处理原则,标准,静脉血栓形成的判断：,肢体、肩部、颈部或胸部的,疼痛,、,水肿,、,外周静脉充盈,颈部或肢体,运动困难,患肢,制动,避免血栓脱落,操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生,请血管外科,会诊,，注射,抗凝药物,解读,静脉治疗相关并发症处理原则,7.4.1,静脉导管堵塞时，应,分析堵塞原因,，不应强行推注生理盐水,7.4.2,确认导管堵塞时，,PVC,应立即拔除，,PICC,、,CVC,、,PORT,应遵医嘱及时处理并记录,标准,7.4,导管堵塞,解读,导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞,。,某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀。,导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,。,可用压力较小的预充式导管冲洗器进行冲管来,评估导管的通畅性,静脉治疗相关并发症处理原则,标准,7.5,导管相关性血流感染,可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，,拔除,PVC,，暂时保留,PICC,、,CVC,、,PORT,，遵医,嘱给予抽取血培养等处理并记录,解读,拔除,PVC,，重新穿刺，并更换输液系统,保留,PICC,、,CVC,、,PORT,，中心血和外周血,同时,抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早,2h,）判定是否有导管相关性感染,静脉治疗相关并发症处理原则,8.2.1,配制抗肿瘤药物的区域应为相对,独立的空间,，宜在,II,级或,III,级垂直层流生物安全柜,内配制,解读,生物安全柜分级：,II,级,A,型：,70%,气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，,30%,气体过滤外排,II,级,B1,型：,70%,气体过滤器外排，,30%,气体经过滤再循环,II,级,B2,型：无循环气流，,100%,外排,III,级被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出,II,级和,III,级生物安全柜对化疗防护都有效。研究表明：,II,级,B,型生物安全柜和,III,级生物安全柜对化疗防护有重要意义,标准,抗肿瘤药物防护,8.2.2,使用抗肿瘤药物的环境中可配备,溢出包,，内含防水隔,离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸,水垫及垃圾袋等,解读,在化疗药物配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生,，,但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急,。,在储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱，确保应急时使用,。,标准,抗肿瘤药物防护,8.2.3,配药时操作者应戴,双层手套,（内层为,PVC,手套，外层为乳胶手套）、,一次性口罩,；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的,隔离衣,；可佩戴,护目镜,；配药操作台面应垫以,防渗透吸水垫,，污染或操作结束时应及时更换,8.2.4,给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统,标准,抗肿瘤药物防护,标准,8.2.5,所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有,毒性药物标识,的容器中,解读,必须放在合适的容器中并,封口,，保证不发生泄漏,在所有容器贴上醒目的,标签,，显示其有毒特征,抗肿瘤药物防护,8.2.6,抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：,应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫,擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表,面应使用清水清洗,如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗,记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及,受污染的人员,标准,抗肿瘤药物防护,谢谢！,