中风病中医诊治思路与临床研究进展-课件幻灯

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中风病中医诊治思路与临床研究进展,证候标准规范,危险因素,化痰通腑,清开灵,系列方药,扶正祛邪,毒损脑络,中风,综合方案,临床评价,个体诊疗,疗效机理,新药开发,总体研究思路,研究思路,中风病,血管性痴呆,卒中后抑郁,生存质量,急性期,恢复期,后遗症期,治,疗,护,理,康,复,以证候学观察为根底,重视诊疗标准标准的研究,病因病机,中风病定义：,中风病是在气血内虚的根底上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病。,中风病诊断与疗效评定标准,一代标准,1983?中风病中医诊断疗效评定标准?一代标准,1986年该标准在泰安通过了专家鉴定,1987年7月国家中医药管理局批准在全国医疗单位试行。,中风病诊断标准,病名诊断,突然昏仆，不省人事,半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,中风病诊断标准,病类诊断,：,中经络无意识障碍,中脏腑有意识 障碍,中经络分为五类证候,中脏腑分为四类证候,肝阳上亢，风火上扰,风火上扰清窍,风痰瘀血痹阻脉络,痰热蒙闭心窍,痰热腑实，风痰上扰,痰湿蒙塞心神,气虚血瘀,元气败脱心神散乱,阴虚风动,中风病诊断标准,经过临床实践，发现一代标准的缺乏：,标准对以颈内动脉系统病变为主的急性脑血管病有较好的概括，但对特殊类型的脑血管病变不能较好地概括如椎-基底动脉系统病变；,证候诊断因素的权重无明显的等级区分，疗效评定标准的概括内容不够全面；,证候因素无定量化标准，影响研究结果及经验的可重复性。,中风病诊断标准的研究,80年代初期，中西医专家已开始对中风病辨证的定量化问题进行临床探索，1988年拟定了中风病辨证量表，并进行了初步临床验证；,1989年在全国中医脑病急症科研协作组工作会议上， 对量表中证候因素及其权重进行了论证与修改，确定了“中风病专家经验辨证量表；,1991年“中风病证候学与临床诊断的研究列入国家科委科技攻关工程.,中风病诊断标准的研究,二代标准的主要内容,病名诊断标准五大主症根底上增加6个次症,病类诊断标准分为轻、普通、重、极重型,证类诊断标准 7类证候定性；,疗效评定标准以病类诊断的评分为根底进行 治疗前后的比照，分为根本恢复、显著进步、进步、稍进步、无变化、恶化。,中风病诊断标准的研究,二代标准的临床验证结果,498,例临床检验，病名诊断符合率,93%,，病类诊断符合率为,80.1%,疗效评定标准判定结果符合临床实际。证类诊断标准是从,63,种复杂证候组合中筛选出的临床较为常见的证类组合形式，检验概括率为,60.9%,。,明确目的,证候,疾病 诊断,疗效,筛选条目,围绕目的，结合临床，注意时空性,信度与效度,缺乏对照标准 中医术语理解不同,编制中医临床评价量表的难点,量表,编制,量表,维度1,维度2,维度n,病症、体征,舌、脉,病症、 体征,舌、脉,病症、 体征,舌、脉,临床预试验,初步量表,正式量表,效度,反响度,临床初试,信度,内容与结构, 风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢六个证候要素, 每个证候要素包含假设干项具有辨证特异性的病症,体征，并根据权重赋予不同的分值, 每个证候要素各项最高分值之和为30分,中风病辨证量表,中风病辨证量表,经验辨证与中风病辨证量表对照研究,总体符合情况到达87.79%，证候可辨率为98.8%。,1663例盲法对照验证，证候可辨率为95.79%,200例中风病人与400例非中风病人对照研究，中风病人证候可辨率为96%,证候研究,中风病始发态72小时以内的证候发生组合规律及急性期证候演变规律, 证候发生概率依次从实到虚-,风、痰、火、气虚、血瘀、阴虚阳亢, 证候组合十分复杂，有54种组合形式, 二、三证组合最多，到达62.84%,如风+痰，火+痰，火+痰+瘀等, 风、火、痰是中风病急性期主要病机,中风病辨证量表,病例来源,医院1,医院2,医院3,医院4,西医量表,数据库,四诊信息,数据库,质量控制,数据 分析,246,1644,发病14天四诊,信息动态观察,发病不同时点四诊,信息疗效评价指标,发病不同时点,证候要素,发病不同时点,西医疗效评价指标,肢体松懈、手肿胀、烦躁、痰难于咯出在发病14天中的曲线趋势图,探索新治法新方药,优化辨证论治综合方案,一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；,二可去除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；,三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。,化痰通腑法,正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是 治疗痰热腑实证的关键。,主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。,假设用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，那么为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法。,假设采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或参加行气之品,化痰通腑法,系列方药的研究,平肝熄风方,化痰通络方,化痰通腑方,益气活血方,育阴通络方,根据辨证立法、依法组方的原那么，选方用药，并根据其证候的变化特征，及时易法更方，强调辨证论治的动态观，而采用系列方药治疗可充分表达动态治疗的效果,辨证论治的动态观,清热解毒,清开灵注射液治疗痰热证,组成:胆酸、水牛角、黄芩、金银花、栀子、板蓝根等药,成效:清热解毒、活血化瘀、醒脑开窍,常用剂量：清开灵注射液20-40ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250-500ml静脉滴注，每日1次,破血化瘀,离经之血即是血瘀,出血后的主要病理变化是血肿压迫引起的脑循环代谢障碍,去除血肿，降低颅内压,治疗方案,平行比较,优化综合,治疗方案,优势特点,临床验证,辨证论治综合治疗方案研究与评价,诊断标准,疾病,生存质量,认知功能,疾病疗效,证候改善,疗效评,价标准,证候,完善,诊疗标准,建立中风病临床,评价体系,临床疗效评价指标,神经功能缺损程度的评价NIHSS量表,患者意识状况评价Glasgow量表,日常生活能力评价ADL量表,中医证候的变化辨证量表,认知功能的评价MMSE量表,生存质量评价QOL-BREF或QLI,复发情况,不同的时点选用不同的评价量表,设计,随机化方案，治疗方案隐藏,各中心的随机信封由专人负责管理,按照顺序统一进行随机化方案的实施,随机化方案的设计与实施,质量控制与管理,完善顶层设计,保证临床研究操作的一致性,制定详细的?工作手册?,对研究者进行培训,严格按照方案进行临床研究、观察并详细记录信息,成立质量控制小组，由监查员组成，定期检查各中心原始资料，核对原始资料与录入数据的一致性。,药品质量控制,采用已上市的治疗药物,无抚慰剂对照,中药饮片统一购置发放,中药注射剂统一生产批号,数据管理,数据核查,各研究中心自查,研究负责单位审核,二次录入软件核查,数据管理人员目测核查,数据录入：,数据管理员采用ACCESS软件编制数据录入程序,双份录入并通过软件进行校对，形成合库报告,数据锁定：由主要研究者、申办者、统计分析人员和数据管理者对数据进行锁定,数据处理：将数据库交统计分析人员按统计方案书要求进行统计分析,统计学分析,采用SPSS12.0统计分析软件包进行编程统计,统计分析方法,所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差异有统计意义。定量指标描述例数、均数、标准差、最小值、最大值和中位数。分类指标描述各类的例数及百分数。,中风病急性期,各方案疗效与特点,通,治,辨,治,针,灸,西,医,平行对照,比较研究,基,础,治,疗,护,理,康,复,通治方案,选择一种中药注射液治疗,缺血性中风 蝶脉灵注射液,出血性中风 清开灵注射液,以辨证论治口服中药为主,风痰瘀阻证化痰通络汤 痰热腑实证星蒌承气汤,气虚血瘀证益气化瘀汤,阴虚风动证育阴熄风汤痰湿蒙神证清醒涤痰汤痰热内闭证清心宣窍汤,辨治方案,内科根底治疗+针刺治疗+常规护理+康复措施,参照2000年广州全国脑血管病专题研讨会通过的“脑卒中的分型分期治疗建议草案拟订,针灸治疗方案,西医治疗方案,缺血性中风三种治疗方案平行比较,中风病评价,体系,综合治疗方案,预案,中风病急性期,缺血,出血,综合治疗方案,中医方案,验,证,中医方案,西医方案,西医方案,72小时,7天,多中心,14天,综合治疗方案,内容：内科根底治疗+辨证论治口服中药+静脉滴,注中药制剂+针灸+常规护理+康复措施,特点：根据病程进展的不同时段，给予不同的干,预措施。,原那么：以辨证论治为原那么，据证立法，依法选方,缺血性中风无痰热证者选用蝶脉灵注射液,缺血性中风有痰热证者选用清开灵注射液,出血性中风选用清开灵注射液。,入 院,发病72h,3 个 月,发病14天,发病28天,发病7天,.内科根底治疗,辨证论治口服中药 ,清开灵或碟脉灵40ml静滴 ,护理，防治合并症,康复措施：良肢位保持,内科根底治疗,辨证论治口服中药 ,针灸,护理，防治合并症,康复训练,相关临床检查,填写CRF表,急诊评估,病例选择,随机分组,完善相关检查,填写CRF表,生命体征检查,相关临床检查,填写CRF表,相关临床检查,填写CRF表,相关临床检查,填写CRF表,随访：,一般内科评估：中医症舌脉观察,神经内科评估：NIHSS评分表、 MMSE、ADL、QOL-BREF表,中风复发,内科根底治疗,辨证论治口服中药 ,清开灵或碟脉灵40ml静滴 ,护理，防治合并症,康复训练,缺血性中风综合治疗方案NIHSS总分差值组间比较,发病时间,治疗方案,N,XSD,统计量,P值,入院-72h,综合治疗方案,70,0.50 1.78,-0.326,0.744,西医治疗方案,80,0.23 1.58,入院-14d,综合治疗方案,70,2.71 2.79,-2.256,0.024 *,西医治疗方案,80,1.84 2.31,入院-28d,综合治疗方案,70,3.67 3.18,2.469,0.014 *,西医治疗方案,80,2.65 2.67,入院-3m,综合治疗方案,64,4.89 3.82,132,0.073,西医治疗方案,70,3.69 3.90,缺血性中风综合治疗方案,出血性中风综合治疗方案,日常生活能力,方案,病例数,剔除,退出,缺血性中风综合治疗方案,166,7,9,出血性中风综合治疗方案,60,1,0,缺血性中风三种治疗方案,153,6,8,出血性中风三种治疗方案,83,3,8,缺血性中风针灸治疗方案,60,1,0,总共,522,18,25,研究病例,治疗方案,随机号,发病时间,发病部位,复发时间,复发部位,缺血综合中医,10201,2003-3-25,右侧,2003-8-24,右侧,缺血综合西医,10213,2003-6-30,右侧,2003-8-10,右侧,缺血综合西医,10016,2003-11-17,双侧,2004-2-3,右侧,出血综合西医,75,2003-5-12,右侧,2003-8-5,左侧,缺血通治组,11164,2002-9-18,左侧,2002-12-5,左侧,缺血西医组,11190,2003-6-3,右侧,2003-7-29,右侧,复发病例,严重不良结局,中风病根本证候分布,研究结论,综合治疗方案的优势与特点,中医综合治疗方案能明显改善缺血性中风神经功能,综合治疗方案的特点,以辨证论治为核心，强调根据中风病证候的动态演变规律，据证立法，依法选方，方证相应，将辨证论治个体治疗方法与群体评价结合,给患者最优的治疗，采用综合干预方法进行护理、康复，建立了标准护理和早期康复方案,治疗方案中的各种治疗方法与临床实际非常贴近，有助于临床推广使用,中风病临床信息采集系统的研究,研究思路,信,息,采,集,的,规,范,临床信息,采集系统,中风病,内,容,与,时,点,中,医,四,诊,信,息,数,据,挖,掘,诊疗规律,评价方法,个体化,综合治疗,评价指标的选择,文献整理,病例回忆,预调查,临床信息,动态时空(纵/横),对个体诊疗的评价,四诊信息,理化指标,主要干预,挖掘,中风病,诊疗规律,残损身体水平,残疾活动水平,残障参与水平,病 程,中风病多时点临床疗效评价体系,个体评价方法,证候演变规律,0h,中风病,谢谢,